社會資本舉辦醫療機構的困境與對策分析

韓迎春+虞浩

摘要：鼓勵引導社會資本辦醫是醫改的重要內容，有利于促進衛生服務市場良性發展。本文通過對民辦醫療機構在發展過程中的問題進行分析，以此提出建議和對策，為促進民辦醫療機構的發展提供一定的參考。

關鍵詞：社會資本 舉辦醫療機構 困境 對策

一、社會資本辦醫的現狀及特點

民營醫療機構通過積極的探索，逐步形成了自身的特色領域，專科醫院發展生機勃勃，尤其在口腔、美容、眼科等，這幾個項目風險相對較小而利潤較高，一方面避免了與公立醫院的競爭，另一方面也規避了和基層醫療體系的重復建設，定位明顯，特色鮮明。此外，民營醫院的醫療服務收費水平，與公立醫院相比相對較低，分流了一部分群眾，一定程度上緩解了看病難的問題，扭轉了“上熱、中溫、下涼”的局面。

根據國家衛計委的統計，截至2015年5月底，全國醫療衛生機構數達98.7萬個，其中，醫院2.6萬個，基層醫療衛生機構92.2萬個，專業公共衛生機構3.5萬個，其他機構0.3萬個。與2014年5月底比較，全國醫療衛生機構增加6804個，其中，醫院增加1433個，基層醫療衛生機構增加2112個，專業公共衛生機構增加3140個。醫院中，公立醫院13326個，民營醫院13153個。與2014年5月底比較，公立醫院減少64個，民營醫院增加1487個。僅從數量上看，民營醫院如雨后春筍般成長，似乎和公立醫院有分庭抗禮的趨勢。但是從質量上看，民營醫院還顯得弱小稚嫩，單從診療人次看，2015年1-5月，公立醫院10.8億人次，同比提高4.9%；民營醫院1.3億人次，同比提高9.9%，兩者之間依舊有著較大的差距。為什么在各種政策利好的情況下，社會資本辦醫的發展卻沒有達到預想的效果。

二、發展社會辦醫的困境及原因

（一）社會資本積極性不足，目的性偏差

民辦醫療機構多數為營利性機構，根據經濟學理論，所有市場參與者都是理性的經濟人，而資本又具有天生的逐利性，投資者的利益訴求是獲得資本增值，而投資醫療機構往往不是資本的最優選擇，投資成本高、收益低、回報周期長，這使得資方望而卻步，缺乏投資動力。投資收益性第一，社會效益性第二，為了收回投資成本，不少投資者會出現短視行為，投資目的性的偏差限制了民辦醫療機構的發展。另一方面，醫療服務產品往往是非公共產品，具有排他性和競爭性，在公立醫院的強勢擠壓下，“馬太效應”明顯，強者愈強，弱者愈弱，使民辦醫療機構無法發揮在醫療衛生服務體系中的重要作用。

（二）社會地位的不平等

這種地位的不平等與生俱來，既體現在政策的制定上，又反映在實際執行過程中的方方面面。

1.政策不對等

盡管國家鼓勵社會資本辦醫，在立法及相關的宏觀層面確立了民營醫院和公立醫院的平等地位，不斷地出臺新政策為社會資本進入醫療服務領域掃清障礙，但是政策中“醫療機構的設置應符合本地區區域衛生規劃和區域醫療機構設置”這一點就將社會資本擋在了醫療服務領域之外。再譬如“放寬大型醫用設備配置，按照滿足合理需求、保障醫療質量安全的原則，對非公立醫療機構的配置申請，重點考核人員資質、技術能力等相關指標，對床位規模、門急診人次等業務量評價指標方面的要求，可根據實際情況適當把握”，這一政策看似給了民辦醫院較大的支持，而這些技術性指標卻成了“攔路虎”，在民辦醫院和公立醫療之間豎起了高門檻，起點的不平等也決定了政策的實際效果并不明顯。

2.稅收、財政支持等多方面的區別對待

從非營利醫療機構看，公立醫院對于取得的收入完全免征企業所得稅，而社會辦非營利性醫療機構符合免稅收入范圍的收入，免于征收企業所得稅，對于未經過免稅資格認定的，其取得的全部收入，或雖經過免稅資格認定，但其取得的收入不符合免稅收入條件的，均應計征企業所得稅。差異細微反映了稅收政策的區別對待。

對營利性醫療機構取得的收入，按規定征收各項稅收。其中包括了25%的企業所得稅、12%的房產稅、城鎮土地使用稅，這使得民辦營利性醫療機構的稅負達到了醫院整體收入的8%-13%，嚴重限制了營利性醫院的發展。此外，營利性醫療機構在稅收優惠政策的利用上模糊不清。比如對符合規定的社會辦營利性醫療機構自用的房產、土地，自其取得執業登記之日起，3年內免征房產稅、城鎮土地使用稅，而營利性醫療機構的設立需要經過較長時間的審批，而這三年的免稅期起點規定不明確，使得這一優惠政策在實際執行中大打折扣。由于醫療服務行業的特殊性，稅收政策上理應給予優惠，既可以參照部分企業“兩免三減半”、“三免三減半”，或者高新技術企業15%的企業所得稅低稅率。

盡管近些年對于民辦醫療機構的補貼力度不斷加大，通過政府購買的形式支持社會辦醫機構承接當地的公共衛生和基本醫療服務，在多方面執行與公立醫院同等政策，但實際執行中又沒有建立穩定、科學的投入的機制，同等條件下，財政支持往往傾向于公立醫院。

3.醫保障礙尚未清除

雖然符合條件的社會辦醫療機構可納入醫保定點范圍，執行與公立醫療機構同等政策，但在醫保報銷項目、報銷額度、服務范圍等問題上又可能成為社會辦醫療機構的障礙。即使跨進了醫保的門檻，民營醫院也同樣存在著起付標準和報銷比例低于公立醫院的煩惱，形成了明顯的不平等競爭，使民營醫院流失了部分患者。

（三）民辦醫院自身問題重重，人才問題尤為凸顯

由于信息的不對稱以及宣傳成本的高昂，民眾看病首選區域內知名度較高的公立醫院，使民辦醫院在起跑線上就丟失了大量的病源。部分民營醫院的夸大宣傳更是造成了自身的信譽危機。此外，部分民辦醫院管理團隊力量薄弱，不利于醫院長期穩定的發展。在這些問題中，人才問題尤為突出。

由于民辦醫院和公立醫院的待遇差距較大，體現在福利待遇、職稱評定、資源平臺、職業培訓等方方面面，這造成了人員流動性大，使人才隊伍的建設困難重重。從人才來源看，民辦醫院的引進渠道單一，主要來自應屆畢業生，退休專家返聘。畢業生渴望更大的平臺，更高的待遇，把民辦小醫院當作自身事業的跳板，而醫院對醫生的培養周期長，投入也大，極可能造成“人財兩空”的局面。退休的專家發揮余熱，往往把民辦醫院當做養老的地方，缺乏開拓精神。此外，民辦醫院參照事業編制繳納社保導致社保壓力大，對于醫療培訓基金的建立更是有心無力。人才隊伍的薄弱削弱了民辦醫院的競爭力，使其發展停滯不前。

三、相關建議和對策

對民辦醫院發展過程中反映出來的問題，有必要采取具有針對性的措施，多措并舉，讓民辦醫院發展的社會土壤更加肥沃。

（一）明確民辦醫院的市場定位，鼓勵引導社會資本進入醫療服務領域

重新審視社會資本辦醫的價值，投資方要淡化盈利目的，增強社會責任感，加強醫院的醫德醫風建設。政府要進一步放開社會資本辦醫的限制，完善市場準入和退出機制，要敢于打破公立醫院在醫療服務領域的主導地位，在前期充分發揮政府的引導作用，加強宣傳，鼓勵社會資本進入醫療領域，化繁為簡，簡化行政審批，為社會資本辦醫提供便利，同時幫助優秀的新辦民營醫院進行宣傳，提高其知名度，引導人群，落實分級診療，解決醫療水平參差不齊的問題。后期逐步放手，充分發揮市場機制的調節作用，優勝劣汰。

（二）消除不平等的外部因素，創造良好的資本進入環境

目前的多項政策已經將民辦醫院和公立醫院平等對待，但在執行過程中還是有區別。需在政策之下明確具體實施細則，構建一視同仁的管理平臺，切實讓民辦醫療機構享受到政策上的優惠。比如在稅收減免上，明確免稅的范圍和免稅的時間起點和期限，避免模糊的政策表述讓民辦醫院損失甚至完全失去優惠。同時，根據利益相關者的理論，民辦資本進入醫療衛生領域會對公立醫院的利益造成影響，政府需警惕公立醫院的擠出效應，對新辦的民營醫院采取保護措施，在政策上給予傾斜，適當擴大財政補助力度，避免公立醫院的蠶食，給民辦醫院的發展預留空間。

（三）加強民辦醫療機構人才隊伍建設，構建“公私”交流平臺

民辦醫療機構要完善內部的人才培養機制，堅持本土培養和外部引進相結合，從營業額中提取一定比例的人才培訓基金，不斷提高醫護人員的專業素質，提高醫院整體的醫療服務水平，發展初期對于人才培訓基金提取確有困難的，政府在審核之后應給與適當的財政補助。同時，積極的構建“公私醫療機構”之間的交流平臺，加強彼此之間的業務溝通，落實醫師多點執業政策，明確醫療事故責任界定，確立報酬分享機制等，使多點執業不僅成為醫生個人的自主選擇，也成為公立醫院應當承擔的責任，促進人才交流，鼓勵人才下沉。

在醫療衛生事業壓力與日俱增的情況下，民辦醫療機構的發展顯得尤為重要，不僅緩解了看病難的壓力，也有利于提高醫療衛生服務質量。在推動社會資本進入醫療衛生領域的過程中，要不斷發現問題解決問題，使民辦醫療機構發展壯大，成為整個醫療服務體系重要的組成部分。

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（作者單位：寧波市北侖區人民醫院）