超聲引導下膝關節后囊間隙阻滯在全膝關節置換圍麻醉期的應用

吳青 劉松華

作者單位：南華大學附屬長沙中心醫院麻醉科，湖南 長沙 410004

全膝關節置換術被認為是治療膝關節相關疾病尤其是退行性膝關節炎終末期最有效的方法，其能有效緩解膝關節疼痛，糾正膝關節畸形，改善并恢復患者生理功能[1]。然而全膝關節置換術創傷大，術后疼痛嚴重，結合當前快速康復外科理念，針對全膝關節術后鎮痛的意義更為突出[2]。以往研究提示針對全膝關節置換術后患者實施超聲引導下神經阻滯治療，能有效緩解患者術后疼痛，促進術后康復[3]。目前應用較多的穿刺方法包括收肌管阻滯、腰叢-坐骨神經阻滯、隱神經阻滯以及髂筋膜阻滯等，可取得一定效果，但均無法達到完善的全膝關節置換術后鎮痛作用[4]。膝關節后囊間隙阻滯方法為穿刺針分別在膝關節前方及后方組織中注入一定劑量羅哌卡因，有效地優化了膝關節置換術的鎮痛效果[5]。本研究觀察全膝關節置換術患者實施膝關節后囊間隙阻滯的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月～2021年5月我院收治的全膝關節置換術患者82 例為研究對象。納入標準：年齡55～75 歲，精神狀況正常、意識清晰、生命體征平穩、簽署知情同意書并申報醫院倫理委員會批準；排除標準：既往下肢手術者、凝血功能障礙者、對羅哌卡因過敏者、穿刺部位腫塊和（或）存在感染病灶者、嚴重營養不良者、多發傷者、明確神經肌肉接頭疾病者。按照隨機數字表法分為兩組，每組41 例。觀察組：男27 例，女14 例，年齡55～74歲，平均（67.7±1.8）歲；病因：膝關節骨性關節炎29 例，外傷8 例、腫瘤4 例；膝關節置換部位：左側17 例，右側24 例。對照組：男28 例，女13 例，年齡56～75 歲，平均（67.8±1.9）歲；病因：膝關節骨性關節炎30 例，外傷6 例，腫瘤5 例；膝關節置換部位：左側18 例，右側23 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組患者在全身麻醉氣管插管下實施手術，麻醉誘導藥物選擇咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨和丙泊酚，通過誘導后行氣管插管術，術中維持使用瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨聯合七氟醚，術畢均使用靜脈自控鎮痛（藥物配方：舒芬太尼100μg+納布啡20mg+氟比洛芬酯100mg+托烷司瓊10mg+0.9%生理鹽水，共配置100ml）。

觀察組在對照組基礎上，于手術開始前在超聲引導下實施膝關節后囊間隙阻滯。采用索諾聲100型超聲診斷儀，探頭頻率為6～13MHz，穿刺針為全顯影神經阻滯針。操作時保持患者仰臥位，對患側大腿中段皮膚常規消毒，選擇大腿中段偏內側進行超聲定位，清晰顯示縫匠肌、股動脈及隱神經，通過平面內進針法，于縫匠肌深面股動脈外側高回聲部位注射0.375%羅哌卡因20ml，隨后屈曲膝關節，于腘窩部位將超聲探頭定位腘窩動靜脈、股骨髁、脛神經和腓總神經，亦采用平面內進針法，于腘動脈和股骨髁間隙內注入0.375%羅哌卡因20ml。

1.3 觀察指標比較兩組麻醉相關指標，如術中瑞芬太尼用量、麻醉蘇醒時間及拔除氣管導管時間，比較兩組術后6h、24h、48h 靜息及運動NRS 評分及致痛物質P 物質（SP）水平變化，統計兩組圍麻醉期并發癥，比較兩組術后48h 患肢ROM 及Lysholm關節功能評分。

1.4 評定標準鎮痛情況客觀指標主要檢測SP 水平變化，成年人正常參考值為287.43～683.45pmol/L；鎮痛情況觀察指標主要為靜息和運動狀態下患肢疼痛數字評分（NRS 評分）。圍麻醉期并發癥主要觀察高血壓、心動過速、蘇醒躁動、蘇醒延遲及嚴重疼痛的總發生率。膝關節活動度評估以膝關節ROM 評分為標準，通過專用膝關節量角器在患肢肌肉完全放松狀況下進行，其中膝關節完全放松并處于伸直位標記為0°。術后48h 時膝關節功能評估以膝關節Lysholm 功能評分量表為標準，總分0～100 分，受試者Lysholm 功能評分分值越高提示膝關節功能越好。

1.5 統計學分析采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以±s表示，組間數據比較通過獨立樣本t檢驗進行，組內不同觀察時間點數據比較通過配對t檢驗或單因素方差分析進行，非正態分布資料進行秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或校正法，等級資料采用U檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉相關指標比較觀察組術中瑞芬太尼用量顯著少于對照組，麻醉蘇醒時間及拔除氣管導管時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉相關指標比較（±s）

表1 兩組麻醉相關指標比較（±s）

分組術中瑞芬太尼用量（μg/kg）麻醉蘇醒時間（min）拔除氣管導管時間（min）觀察組 5.3±0.6 12.4±2.1 23.5±3.7對照組 8.5±1.3 23.7±3.5 35.6±4.6 t14.311 17.727 13.124 P0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不同時間點靜息及運動NRS 評分比較觀察組術后6h、24h 及48h 靜息時NRS 評分和運動時NRS 評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點靜息及運動NRS 評分比較 （±s）

表2 兩組不同時間點靜息及運動NRS 評分比較 （±s）

分組 靜息時NRS 評分 運動時NRS 評分術后6h 術后24h 術后48h 術后6h 術后24h 術后48h觀察組 2.1±0.2 2.3±0.2 2.4±0.3 2.9±0.2 2.8±0.1 2.7±0.2對照組 3.8±0.5 3.5±0.6 3.4±0.8 4.1±0.7 3.8±0.5 3.9±0.7 t20.214 12.149 7.494 10.554 12.558 10.554 P0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術后不同時間點致痛物質SP 水平比較術后6h、24h 及48h 觀察組致痛物質SP 水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時間點致痛物質SP 水平比較（pmol/L，±s）

表3 兩組術后不同時間點致痛物質SP 水平比較（pmol/L，±s）

分組 術后6h 術后24h 術后48h觀察組 325.6±45.9 332.4±32.8 289.8±28.9對照組 485.5±53.5 468.9±54.7 477.8±57.9 t14.525 13.704 18.602 P0.000 0.000 0.000

2.4 兩組圍麻醉期并發癥比較觀察組圍麻醉期高血壓、心動過速、蘇醒躁動、蘇醒延遲及嚴重疼痛的總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍麻醉期并發癥比較（n）

2.5 兩組術后48h 患肢ROM 及Lysholm 功能評分比較術后48h 觀察組患肢ROM 角度大于對照組，Lysholm 關節功能評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后48h 患肢ROM 及Lysholm 關節功能評分比較（±s）

表5 兩組術后48h 患肢ROM 及Lysholm 關節功能評分比較（±s）

分組ROM（°） Lysholm 功能評分（分）觀察組 118.4±2.3 85.4±2.8對照組 107.9±1.7 71.2±1.9 t23.507 26.871 P0.000 0.000

3 討論

全膝關節置換術為目前臨床治療終末期膝骨性關節炎最有效的方法，但該手術創傷大，術后疼痛明顯，有效的術后鎮痛對促進患者術后康復、提高臨床治療效果具有顯著價值[6]。同時有研究結果提示，全膝關節置換術后膝關節后方疼痛率超過70%，嚴重的術后疼痛不但可能導致膝關節僵直、血栓形成等，還會影響術后功能鍛煉，不利于術后康復[7，8]。目前臨床上針對全膝關節置換術后的鎮痛方式，除靜脈鎮痛和椎管內鎮痛外，常用的方法為超聲引導下神經阻滯，包括單純隱神經阻滯、髂筋膜阻滯、腰叢-坐骨神經阻滯等，其中隱神經阻滯僅對膝關節前內側感覺支配區域鎮痛效果理想，對膝關節后方疼痛無明顯效果[9]；腰叢-坐骨神經阻滯操作難度高、風險大，且給藥劑量加大，發生并發癥幾率顯著增加[10]；髂筋膜阻滯雖能起到有效鎮痛作用，但其阻滯范圍廣，不利于術后患者早期功能鍛煉[11]。

針對全膝關節置換術患者，本研究觀察組在手術開始前聯合使用膝關節后囊間隙阻滯，相對于應用單純靜脈術后鎮痛的對照組患者，觀察組術中瑞芬太尼用量顯著少于對照組，麻醉蘇醒時間及拔除氣管導管時間均顯著短于對照組。說明針對全膝關節置換術患者，使用膝關節后囊間隙阻滯能有效減少術中麻醉藥物劑量，促進患者術后恢復。另外比較兩組不同時間點靜息及運動NRS 評分及致痛物質SP 水平發現，觀察組術后6h、24h 及48h 靜息時NRS 評分和運動時NRS 評分均低于對照組，致痛物質SP 水平均低于對照組。說明針對全膝關節置換術患者，術前聯合使用膝關節后囊間隙阻滯，能有效緩解患者術后疼痛，降低體內致痛物質水平。同時比較兩組圍麻醉期并發癥，發現觀察組圍麻醉期高血壓、心動過速、蘇醒躁動、蘇醒延遲及嚴重疼痛的總發生率顯著低于對照組。說明針對全膝關節置換術患者，術前聯合使用膝關節后囊間隙阻滯，對維持麻醉過程平穩，減少麻醉相關并發癥具有重要價值。對比兩組術后48h 患肢ROM 及Lysholm 功能評分，發現觀察組患肢ROM 角度大于對照組，Lysholm 功能評分高于對照組。進一步說明針對全膝關節置換術患者，使用膝關節后囊間隙阻滯可改善患者術后膝關節功能、促進早期康復。

人體解剖學已經證實，膝關節后方走行與分布的神經大多通過腘動脈匯聚于膝關節后關節囊間隙[8]，故在膝關節后關節囊間隙實施神經阻滯對阻斷膝關節后方感覺神經傳遞具有重要意義[12]。同時在縫匠肌深面股動脈外側高回聲部位注入局麻藥物，并不影響脛神經及腓總神經主干神經傳遞，進而對小腿肌力無明顯影響，避免了神經阻滯后出現的足下垂等癥狀，更好地保留了術后患者運動功能，可進行早期功能鍛煉[13]，更利于患者術后的快速康復[14]。膝關節后方給藥過程中，將局麻藥注入腘動脈與股骨髁之間，作用于腘窩神經叢，阻滯了脛神經關節支及閉孔神經后支，更好地提高了膝關節后方疼痛的鎮痛效果[15]。

綜上所述，針對全膝關節置換術患者，使用膝關節后囊間隙阻滯，可顯著減少術中麻醉藥用量，促進患者麻醉恢復，減輕術后疼痛，減少圍麻醉期并發癥，進而達到促進患者早期康復的目的。