淺析當前我國醫療保險制度改革存在的問題及建議

摘 要：醫療保障與人們日常生活的關系最為密切，對提高人們的生活質量的意義也最為明顯，而醫療保險制度是醫療保障制度的集中體現。本文擬就中國醫療保險制度改革的現狀、當前中國醫療保險制度改革存在的問題以及建議進行探討。作者在總結自身工作經驗的基礎上，擬對完善我國城鎮醫療保險制度的主要措施，提出幾點拙見供同行批評指正。

關鍵詞：醫療保險；改革

一、我國醫療保險制度存在的問題

（一）尚無社會醫療保障法律，相關制度設計公平性不夠

一方面，缺乏規范社會醫療保障領域行為的社會醫療保障法規。由于目前國家在社會醫療保障方面法律的缺位，只有權威性和強制性不足的國務院及其職能部門制定的行政法規以及由地方政府制定的地方性法規，這必然導致社會醫療保障制度的改革實施過程中許多漏洞的產生。如：醫療服務費用無法控制問題和大量社保基金流失的普遍現象等。此外，社會醫療保險規模和覆蓋面的不斷擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也隨之產生。

（二）社會醫療保險的制度設計影響制度的公平性

三大社會醫療保險的管理體制以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作，保險保障水平不一。從籌資方面看，城鎮職工醫療保險人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主，國家財政補貼比重較小，退休人員不繳費。新型農村合作醫療制度，農民自愿參加，由中央財政、地方財政和農民共同籌資。由于現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。

（三）患方籌資的分擔模式不合理

目前，我國針對患者提供的醫療保險主要包括女職工大病保險、母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應的政策支持及有效的管理和引導；另一方面由于患者的認識不到位，此類保險并未向常規化、規范化和法制化發展。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫療風險分擔途徑和方法，疾病已成為導致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標。

（四）醫院可能拖醫保改革的后腿

醫療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。醫院作為非贏利性機構，要維持日常運轉，國家財政撥款只能滿足它50%的需要，另外50%則主要靠賣藥。另外，醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別就城市醫院的結構來說，就相當不科學。90%的人生的是一般的小病，沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多，服務于社區的小醫院少。大醫院多，建設成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡，個人疾病醫療的代價更高，醫療保險的代價也會更高。

（五）商業醫療保險深度低，缺乏高素質的復合型人才

在這方面也存在兩大問題：一是目前商業醫療保險的覆蓋面比較窄，保險深度低。由于醫療保險市場中的信息不對稱，很容易導致投保人的逆選擇和道德風險的產生，而過度醫療服務也造成了醫療資源的浪費。這些行為會直接影響損失概率，必然導致醫療費用的失控和保險公司經營風險的過大。也由于對醫療費用失控風險的憂慮，必然引起醫療保險市場的有效供給嚴重不足。據有關部門統計，目前國內經營商業醫療保險業務的保險公司一共開辦了131種醫療保險業務，但這些險種還遠遠不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數是以附加險的形式存在，業務量也不大。商業醫療保險在我國醫療保險事業中迄今所起的作用還很小，發展也還很不充分。二是缺乏高素質的復合型人才。商業醫療保險的業務大量涉及醫學專業與保險專業的知識和技能，其專業技術性要求很高，這就要求建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，才能保持商業醫療保險業務的穩健發展，但由于多種因素的影響，保險公司非常缺乏這類人才。

二、進一步深化醫療保險制度改革的建議

（一）明確政府在醫療保障制度建設中的責任

政府對于解決居民基本醫療衛生問題負有重大責任，理應負起主導的、關鍵性的作用。政府的責任主要包括財政責任、監管責任、實施責任等等。在財政責任方面：政府要強化投入責任，確保衛生事業公益；要建立基本衛生服務，以實現全民基本醫療保障；還要規范政府間衛生事權分擔體制與機制，并做好中央政府財政兜底工作。在監管責任方面：政府要加強對公立醫療機構和私立醫療機構的監管。在實施責任方面：要建設積極政府與強勢政府，建立起醫療保障行政與監管的垂直體制，進一步理順醫療保障的橫向管理體制。同時，政府還要完善籌資、用人、績效考評和監督等機制，以切實提高行政效率，全面提高全體社會成員健康水平。

（二）加強醫療保障立法，創造健康穩定的制度運行環境

由于醫療保障權是“天賦人權”，保證這項權利的前提，就必須通過制定社會保險等方面的法律，來使憲法賦予的這項公民權利予以規范化、制度化和具體化。我國立法機關應加強醫療保障基金方面的法制建設，盡快從法律層次上確立醫療保障基金預算制度、醫療保障基金投資監控制度、醫療保障基金法律責任制度、醫療保障司法救濟制度，以及醫療保障基金財務與審計制度等的建設。

（三）深化體制改革，完善社會醫療保險制度

首先，加強社會醫療保險制度間的銜接，以建立不同醫療保障制度間流動的通道，為最終打破身份制，實現城鄉醫療保險制度一體化奠定良好的基礎。其次，進一步加快醫療衛生體制、藥品流通體制改革，深入推動三項醫療保險制度的發展。再次，要建立科學的公立醫院補償、激勵機制。不斷要增加財政補助，來健全財政補償機制。同時，還要深入探索“以醫養醫”的補償機制建設，確保醫療機構健康和可持續發展。通過適度提高技術勞務價格，確保醫院在減少藥品收入的同時，得到一定的合理補償

（四）加大對醫療保險資金征繳，建立社會醫療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時有所享用。對于任何所有制企業都要為雇員提供一定比例的醫療保險金，員工自己也應交納相應比例的保險金。要分步驟、分階段進行醫療保險改革，按照先城鎮后農村、先經濟發達地區、再經濟落后地區的次序，按照先正規就業人群、后非正規就業人群，最后是非就業人群的梯次方式推進。我國建立健全醫療救助制度可借鑒歐美國家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對沒有能力參加基本醫療保險、新型農村合作醫療制度的職工、農民和保險補助后生活仍有困難的人群繼續進行社會醫療救助。要重點把握救助管理規范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉救助一體化的基本原則。

（五）扶持各類商業醫療保險的發展

政府應加大商業保險宣傳力度，以消除人們對商業醫療保險誠信的顧慮和難以接受全部付錢的意識，以利于有效控制費用為目標來開設險種，積極進行商業醫療保險試點。同時，還要劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險交給商業醫療保險經營，通過實施更加優惠的稅收政策，大力完善和落實扶持商業醫療保險的發展。

（六）選擇合適的醫療支付方式

支付方式的選擇是醫療保險制度持續發展的關鍵。醫療費用控制的關鍵則在于醫療保險費用的支付方式。醫療保險的支付方式從總體上可以分為：后付制和預付制。后付制主要指按服務項目付費；預付制有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。各種醫療支付方式各有優缺點，我們應從實際出發，采取幾種方式相結合的付費制度，妥善處理醫、保、患三方利益關系，并有效控制醫療費用支出。

三、完善我國城鎮醫療保險制度的主要措施

（一）擴大醫療保險基金的籌資渠道

目前我國醫療保險制度的籌資主要靠企業和職工的繳費，繳費渠道比較單一。從目前的經濟形勢來看，企業負擔較重，通過提高工資繳費比例的辦法來擴大資金量的可能性不是很大，因為目前企業和職工個人的總體繳費比例（除醫療保險費外，還包括養老保險、失業保險、住房公積金等繳費）已經很高了，因此難以承受更大的繳費壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國有企業將利潤劃撥至醫療保險賬戶，或者提高國有企業繳納社保的比例。

（二）將疾病治療與健康保健兩者相結合，加強社區醫院建設

社區醫療是城鎮居民醫保的第一站，應不斷加強社區醫院的建設，提高社區醫院的醫療和保障能力。加強健康教育和倡導健康的生活方式，盡量通過提高國民的自我保健意識來減少危險疾病的發病率，著眼于基本保健和疾病預防，大力發展社區衛生服務，利用社區資源進行包括基本醫療、健康教育、健康促進、預防保健、康復和必要的社會服務在內的社區衛生服務。通過社區醫療的發展，提高居民身體素質，降低患大病的概率，降低醫療支出。

（三）提高對醫療機構的監督管理水平，控制醫療費用的無序增長，建立科學的醫療費用審查和評估體系

改革開放二十多年來，我國衛生事業不斷發展，醫藥費用支出也不斷上漲，醫療衛生費用的增長速度遠遠超過GDP的增長幅度，之所以出現這種情況，于城鎮居民醫療保險的成功實施有較大關系。而為了控制醫療服務提供方（醫院）盲目增加醫療費用，我國政府已經頒布了《城鎮職工基本醫療定點醫療機構管理暫行辦法的通知》、《城鎮職工基本醫療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮職工基本醫療項目管理、服務設施范圍和支付標準意見的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫療機構隨意或者故意提高居民醫療費用，增加醫保支出的問題依然十分嚴峻，因此必須建立有效的費用制約機制和科學的醫療費用審查和評估體系，控制醫療費用的過快增長，杜絕在醫保費用支出方面的浪費。

（四）提高醫保的保障水平，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍

截至目前，全國參加城鎮職工醫療保險的職工和退休人員已超過2億人。但是困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障并未完全解決，城鎮職工醫療保險不能夠有效全面的解決城鎮職工看病問題的原因有：首先，城鎮職工醫療保險的投保單位是國有企業，而大批非國有單位的職工卻不能與同在一個城鎮的國有企業職工一樣享受基本醫療保險；其次，面臨醫療保險費收繳困難的問題。城鎮國有企業改革使許多大中型國有企業力圖降低生產成本求得企業的發展，醫療保險保費列為生產成本之一。盡管繳費比例已經很低，但企業拖欠醫療保險費的情況仍然非常嚴重。特別是在經濟下行周期，企業的經營環境惡化，盈利能力不足，使許多企業的在職職工、下崗、離退休人員基本醫療保險難以保障。