循序漸進式康復護理干預對脛骨平臺骨折患者膝關節功能恢復的影響

唐寶萍

530700　都安市　廣西壯族自治區都安瑤族自治縣人民醫院外二科

?

循序漸進式康復護理干預對脛骨平臺骨折患者膝關節功能恢復的影響

唐寶萍

530700都安市廣西壯族自治區都安瑤族自治縣人民醫院外二科

摘要目的：探討康復護理干預對脛骨平臺骨折患者膝關節功能恢復的影響。方法：將2012年1月~2014年6月我科收治的43例脛骨平臺骨折患者隨機分為對照組21例和試驗組22例，對照組給予脛骨平臺骨折術后常規護理以及CPM機持續被動活動，試驗組采取循序漸進式康復護理干預，觀察比較兩組患者術后1周膝關節腫脹程度、術后4周和隨訪時全膝關節評定系統評分。結果：試驗組術后1周膝關節腫脹程度低于對照組(P<0.05)。患者術后4周和隨訪時全膝關節評定系統評分試驗組明顯高于對照組(P<0.05)。結論：循序漸進式康復護理干預能降低脛骨平臺骨折患者術后膝關節腫脹，促進膝關節功能的康復。

關鍵詞循序漸進式康復護理干預；脛骨平臺骨折；膝關節功能

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.075

膝關節遭受內、外暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折，脛骨平臺骨折是膝關節創傷中最常見的骨折之一。由于脛骨平臺骨折是典型的負重關節的關節內骨折，恢復關節面的平整，保持關節穩定，積極處理關節內其他結構損傷，對膝關節功能產生很大的影響，而膝關節功能的恢復與患者術后康復功能鍛煉密切相關[1]。我科對脛骨平臺骨折患者實施循序漸進式康復護理干預，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月~2014年6月我科收治的脛骨平臺骨折患者43例為研究對象，男29例，女14例。年齡20~58歲，平均(42.6±3.1)歲。閉合性損傷34例，開放性損傷9例。車禍傷30例，重物砸傷7例，高處墜落傷6例。按Schatzker分型Ⅳ 25例，Ⅴ 13例，Ⅵ 5例。無合并損傷26例，合并半月板損傷4例，前交叉韌帶損傷3例，內外側副韌帶損傷10例。所有患者均常規拍X線正側位片，部分行MRI或CT確診。納入標準：手術治療未經石膏固定，患者知情同意并自愿加入。排除標準：手術后經石膏固定治療，不配合護理和康復鍛煉，治療中途強烈要求退出，失訪者。將患者隨機分為對照組21例和試驗組22例，兩組患者的性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組給予脛骨平臺骨折術后常規護理以及CPM機持續被動活動，CPM機活動于術后第3~4 d開始，每天2次，每次30 min，7 d為1個療程，連續4個療程共28 d。試驗組采取循序漸進式康復護理干預，具體措施如下：

1.2.1早期康復干預(術后1~2周)(1)術后第1 d手術回房患肢放置功能位，小腿處墊軟枕，保持膝關節屈曲5°，麻醉消失后指導和協助患者進行主動踝關節的背伸跖屈，環轉足趾的屈伸，每次活動用力至最大程度，堅持5~10 s放松，每天3~4次，每次3~5 min。(2)術后第2天教會患者自主行股四頭肌等長收縮鍛煉：取平臥下肢伸直位，患側膝關節盡量伸直，踝關節盡量背伸，繃緊大腿肌肉，持續10 s，然后放松，如此反復，以髕骨產生上下滑動為有效標準。每天練習4次，每次10 min。(3)直腿抬高訓練。患者取平臥位，下肢伸直位，患側膝關節盡量伸直，踝關節盡量背伸，緩慢抬起整個下肢大約15°~35°，保持5 s，再保持同樣姿勢，緩慢直腿放下；或取床沿坐位練習抬小腿等股四頭肌鍛煉方法，以增強膝關節的活動度。每天練習4次，每次10 min。(4)術后第3 d協助患者進行患肢被動伸、屈膝運動，程度以患者能耐受的痛感為宜，并做好每天最大活動幅度的記錄，每30次連續屈伸為1組，每天堅持鍛煉3組。以上鍛煉內容重復2周。

1.2.2中期康復干預(術后3~8周)(1)加強膝關節的主動運動。患者主動進行膝關節的屈伸運動，每次屈曲并維持10 s，在屈曲最大程度上為1回，每次運動10回，每天早、中、晚訓練1次，每次屈曲的力度以膝關節有輕微酸脹無明顯疼痛為宜，每周增加5°~10°的活動度。2~3周后拍片骨痂生長良好可逐漸加大活動幅度和頻率。(2)下肢肌力恢復訓練。術后第6周開始患者取仰臥位，沙袋放置在左小腿前側，若取俯臥位則沙袋放置在左小腿后側，利用健側下肢協助進行患側肢體抗沙袋重量的屈膝和屈髖運動，從健肢協助的用力逐步過渡為患肢主動用力，訓練次數由5次逐漸增加至30次，每天早晚各訓練1次，沙袋由起始時的3 kg逐漸增加至8 kg，并做好每次訓練的次數和沙袋重量的詳細記錄。(3)行走訓練。患者疼痛緩解后，可拄拐或使用助行器離床不負重練習站立、軀體轉移、行走，以及良好姿勢訓練。

1.2.3晚期康復干預(術后3~6個月)此期主要進行患肢負重訓練、主動過屈、下蹲、壓腿等動作的訓練，以及繼續增強耐力和發展肌力的訓練，棄拐鍛煉直至患者患肢膝關節功能達到預期理想目標，患肢能正常行走。

1.3評價標準

1.3.1膝關節腫脹程度測量方法及評定標準[2]患者膝關節伸直拉位，測量髕骨中線水平周徑。分級：0級，無腫脹；Ⅰ級，膝關節周徑大于健側1 cm以內，皮紋清晰，內外膝眼變淺，腫脹范圍局限于膝關節；Ⅱ級，膝關節周徑大于健側1 cm以上，皮紋消失，內外膝眼變平，腫脹范圍在髕骨緣周圍5 cm以內；Ⅲ級，膝關節周徑大于健側2 cm以上，皮膚透明，內外膝眼明顯腫脹，范圍在髕骨緣周圍5 cm以上。

1.3.2全膝關節評定所有患者均在術后4周和6個月隨訪時應用Insall等設計、膝關節學會推薦的全膝關節評定系統[3]進行評價。該評定系統包含膝關節分項評分(含疼痛、關節活動度、關節穩定性、屈曲攣縮、伸展遲滯緩、關節對線、其他等7個項目)、步行和上下樓梯評分兩個內容，基本分為100分，其中每部分都設有減分和評定參數。

1.4統計學處理所有數據均應用SPSS 13.0統計，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，等級資料比較采用獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者術后1周膝關節腫脹程度的比較(表1)

表1　兩組患者術后1周膝關節腫脹程度的比較　(例)

2.2兩組患者術后4周和隨訪時全膝關節評定系統評分比較(表2)

表2　兩組患者術后4周和隨訪時全膝關節評定系統評分比較(分，±s)

注：兩組患者治療4周、6個月膝關節功能評分和步行上下樓梯評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義P<0.05

3討論

脛骨平臺骨折是膝關節骨折所致的關節軟骨原發性損傷和關節面不平整，致殘率高。術后正確系統科學的康復功能鍛煉、促進膝關節功能康復、提升生活質量十分重要[4]。本研究中試驗組采用循序漸進式康復護理干預措施即小腿漸進式的伸屈肌力鍛煉，可逐步增強膝關節的活動度和小腿屈伸肌力；行走功能的漸進式訓練可使關節周圍的關節囊、肌腱、肌肉、韌帶等軟組織伸展，使關節活動度得到逐步提高；術后膝關節的穩定性主要靠其周圍的肌肉力量來維持[5]，股四頭肌等長收縮鍛煉可促進靜脈回流和動脈供血，使血液循環加速，促進肌肉和骨骼功能恢復，防止廢用性肌萎縮，增強關節穩定性，加速膝關節功能恢復；小腿負重屈伸運動能增強肌力，維持和改善關節的活動度，受外力時產生瞬間保護反射和保護關節正常活動。對照組使用CPM雖然能讓患者進行關節活動，但會增加患者很多痛苦；CPM機使患者的傷腿不停地活動，每一下都會造成1次傷口的繼續損傷，患者疼痛較重，消腫消退速度較慢，有的由于活動不適而使關節滲出增多而加重腫脹，嚴重影響術后的康復和關節功能恢復。表1可見，對照組患者膝關節腫脹程度高于試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后4周和隨訪時膝關節功能、步行和上下樓梯評分比較，試驗組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

脛骨平臺骨折術后患者的康復功能鍛煉是一個漫長的過程，選擇合適的鍛煉方法有利于患者鍛煉的持續性和有效性，CPM機是目前臨床上常規使用的骨折術后鍛煉方法，但由于其漸進性較差、運動強度相對較大、患者疼痛較重，導致患者耐受性差；循序漸進式康復護理遵循骨折術后循序漸進康復功能鍛煉原則，各訓練方法根據不同康復周期逐步實施過渡，在護理干預過程中，要注意觀察患者的心理狀態和情緒變化，及時做好心理疏導，同時做好家屬的思想工作，盡量避免患者情緒低落，鼓勵患者加強康復功能鍛煉增強康復信心。

參考文獻

[1]胡艷，嚴小蓉，李倫蘭.關節鏡監視下微創內固定治療脛骨平臺骨折的護理[J].護理實踐與研究，2012,9(9)：50-51.

[2]范柳萍，李曉芳，黃房珍.膝關節鏡術后不同冰敷方法的效果比較[J].護理學報，2014,21(10)：52-53.

[3]鄭瑜峰，郭凱，楊宏慶，等.關節置換前后髕骨高度對膝關節功能的影響[J].現代生物醫學進展，2014,14(26)：5063-5067.

[4]何朝霞.脛骨平臺骨折病人的術后護理[J].全科護理，2014，12(12)：1149.

[5]徐曉文.人工全膝關節置換術后早期康復訓練對關節功能恢復的影響[J].齊魯護理雜志，2013,19(12)：88-90.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-12-30)

唐寶萍:女，大專，主管護師