三明醫(yī)保易筋經(jīng)

“現(xiàn)在改革是車輪滾滾，大勢所趨，擋是擋不住的。”在接受《E藥經(jīng)理人》采訪時，福建三明衛(wèi)計委副主任于修芹開門見山地說，三明藥品采購量較小，之前有企業(yè)棄標(biāo)，對企業(yè)而言也許影響不大，甚至放棄福建省都算不了什么，但放棄全國不可能。

2012年年初，福建三明市啟動醫(yī)改，因控費(fèi)效果明顯而備受關(guān)注，被稱為“三明醫(yī)改”模式。但在其聲名鵲起的同時，質(zhì)疑聲也不絕入耳，在大多數(shù)行業(yè)人士眼中，復(fù)制全國簡直天方夜譚。直到去年年底，央視《新聞聯(lián)播》以5分多鐘時長報道了《醫(yī)改深水區(qū)的“三明路徑”》，這被視為三明醫(yī)改有可能成為全國醫(yī)改樣本的信號。此后，官媒集體轉(zhuǎn)向，紛紛報道三明醫(yī)改經(jīng)驗。

很顯然，三明醫(yī)改模式推向全國，似乎已經(jīng)是箭在弦上，據(jù)消息人士透露，三明市政府已經(jīng)接到了相關(guān)部門批復(fù)的關(guān)于復(fù)制三明醫(yī)改模式的文件。不過，值得注意的是，于修芹作為三明醫(yī)改的直接參與者，他認(rèn)為各地沒必要全盤復(fù)制，而是因地制宜地去改革。

三明的醫(yī)改始于醫(yī)保基金虧損，又因醫(yī)保的杠桿作用，撬動了醫(yī)療改革，從而理順了三明的醫(yī)改體系。最終，這場轟轟烈烈的改革撬動了整個行業(yè)。三明醫(yī)改啟動的2012年，也是全國醫(yī)保支出的拐點(diǎn)。在該年，全國醫(yī)保基金收入6939億元，增長25%，而支出5544億元，同樣增長了25%；此后，收入增長逐年下降，而支出卻是逐年上漲，各地的醫(yī)保基金承壓較大。

接下來各地?zé)o論是全盤復(fù)制還是借鑒三明醫(yī)改模式，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余必然是首要目標(biāo)。

醫(yī)保“穿底”

三明市是福建省一個普通的地級市，比起其轄下以小吃文明全國的“沙縣”來說，原本毫無知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱，GDP在福建省排名倒數(shù)。經(jīng)濟(jì)的不發(fā)達(dá)，讓三明過早遇上了醫(yī)保支付困難。

2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實際虧損量達(dá)到兩億多元。如此虧損量，已經(jīng)排在福建省的前列，占到三明市當(dāng)年本級財政近15%，此外醫(yī)保基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)1700多萬元。

面對收不抵支，于修芹表示，其實最著急的不是三明市人社局，也非衛(wèi)生部門，而是市財政局，如果繼續(xù)如此，“市財政無法兜底”。其實，當(dāng)下與三明2012年般遇到財政吃緊，醫(yī)保基金虧損的地方并不在少數(shù)。據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2024》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支現(xiàn)象，到2024年將會出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

2012年起，詹積富開始擔(dān)任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長。詹曾擔(dān)任過三明市藥監(jiān)局局長及福建省藥監(jiān)局副局長。詹對虧損的原因判斷是：“用藥量太大。”判斷的依據(jù)是一組數(shù)據(jù)。

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費(fèi)用的統(tǒng)計，2010年福建省縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為242.2億元，2014年漲至452.1億元，增長了86.67%。具體到三明市，2005年為6.49億元，2011年漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。另外一組數(shù)據(jù)是三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥收入占比：2011年，藥品耗材占60.08%，而醫(yī)務(wù)收入占比為39.92%。

用藥量太大的背后原因是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。三明醫(yī)改小組認(rèn)為，“醫(yī)院為了追逐利益，大量‘開發(fā)病人’、‘制造病人’，導(dǎo)致大檢查、大化驗、大處方成為普遍現(xiàn)象，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源、增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使得患者身體受到二次傷害”。

醫(yī)保作為買單方，肩負(fù)著控費(fèi)的重任。但對于出現(xiàn)醫(yī)保虧損，三明醫(yī)改小組的分析是，第一是醫(yī)保制度扭曲、設(shè)計不合理，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村農(nóng)民實行三種不同的政策，出現(xiàn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、享受醫(yī)保政策不一的問題；第二是由于三種保險分別隸屬人社部和衛(wèi)計委，引起醫(yī)保基金使用率低下；第三是報銷政策不合理，三種保險，在政策上，均采取政策內(nèi)、政策外的雙軌制報銷，從而使得政策外醫(yī)藥費(fèi)用游離于監(jiān)控之外，為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供了空間。

其實，對于三明醫(yī)改，“說白了就是缺錢”，于修芹表示，無論是醫(yī)保虧損，還是醫(yī)生待遇，只要政府有足夠的錢，提升醫(yī)生待遇，滿足患者報銷，誰的利益都不會受到損害。但現(xiàn)實是，中國還未到完全實現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療的階段，所以三明市要做的就是，將有限的資金用好，不花冤枉錢。

在醫(yī)保基金已經(jīng)被“擊穿”的情況下，節(jié)流成了必然的選擇。至于如何節(jié)？在整個醫(yī)療體系中，醫(yī)院、醫(yī)保均為公益性，唯獨(dú)醫(yī)藥市場化，具有趨利性，所以控制醫(yī)藥費(fèi)用便順理成章。

對此，三明是策略跌出，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”，劍指藥品價格。先是對輔助用藥、高回扣等129種品規(guī)的重點(diǎn)藥品進(jìn)行監(jiān)控，隨后又祭出限價采購大旗擠壓流通環(huán)節(jié)藥價虛高水分。經(jīng)過一系列重錘痛擊藥價之后，2015年，在三明市22家公立醫(yī)院中醫(yī)藥收入占比已經(jīng)從改革前的60.08%下降了35.22%。而醫(yī)保支出情況則由改革前的虧損兩億多元，到2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余1.29億元，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余為8912萬元。

花錢手段

與當(dāng)下的各地醫(yī)保部門紛紛充當(dāng)控費(fèi)主力不同的是，“醫(yī)保在三明醫(yī)改中的控費(fèi)功能較弱，主要起到支付和杠桿調(diào)節(jié)的作用”，于修芹說。

三明市醫(yī)改，改完“政府”后，便啟動了醫(yī)保體系的改革。2013年6月，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種保險分別隸屬人社部、衛(wèi)計委的24個醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建成市醫(yī)管中心。醫(yī)管中心隸屬市政府，暫由財政部門代管。

對此，于修芹表示，這只是權(quán)益之計。最初這項改革并不受到省里認(rèn)可，省人社、衛(wèi)計兩大部門爭著管醫(yī)保。而更早的時候，在國家層面社保部門和衛(wèi)計委就曾圍繞醫(yī)保管理權(quán)發(fā)生過博弈。三明醫(yī)改為減少阻力，故將管理權(quán)交給財政代管。而實際上，三明醫(yī)改能夠成名，也就是于修芹認(rèn)為的改革轉(zhuǎn)折點(diǎn)的出現(xiàn)亦與財政系統(tǒng)有莫大關(guān)系。

2013年年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行調(diào)研。調(diào)研結(jié)果《“三醫(yī)”聯(lián)動向綜合改革要紅利—福建三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告》發(fā)布后，盛贊三明的醫(yī)改舉措，稱“改革的出發(fā)點(diǎn)、原則、大方向無疑是正確的”，并“建議盡快以國務(wù)院醫(yī)改辦名義在三明市召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會，推廣三明市公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗”。之后，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|以及后來的300多批考察團(tuán)到訪，逐漸使得三明醫(yī)改受到各方關(guān)注，從而為其后來繼續(xù)改革掃清了障礙。

于修芹告訴《E藥經(jīng)理人》醫(yī)管中心的定位是：藥品限價采購與結(jié)算；醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整；“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)的審核與結(jié)算；負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險基金的籌集、預(yù)決算、支付和管理，編制會計和統(tǒng)計報表；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險的銜接和協(xié)調(diào)及補(bǔ)充醫(yī)療保險的招、投標(biāo)和日常管理；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督與稽核管理工作。

三保統(tǒng)籌之后，除了便于統(tǒng)一管理之外，在切斷藥品企業(yè)與醫(yī)院之間的資金來往方面起到很大作用。于修芹說，三保統(tǒng)籌之后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立藥品采購結(jié)算科，讓原來隸屬衛(wèi)計委招標(biāo)辦的部分采購結(jié)算職能移給人社部，由支付單位直接與藥品配送企業(yè)對接，讓藥企與醫(yī)院之間沒有了資金往來，從而杜絕了以“藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。

在整個醫(yī)改中，醫(yī)保作為支付方，其資金充沛程度決定了改革決心。于修芹認(rèn)為，三明醫(yī)改是迫不得已，如果醫(yī)保不虧損，肯定不會去改革，現(xiàn)如今三明醫(yī)改走到這一步，醫(yī)保轉(zhuǎn)虧為結(jié)余，作為杠桿能力逐步夯實。

在三明習(xí)慣用騰籠換“醫(yī)”來描述其進(jìn)行的改革，簡單地說，就是通過壓藥價水分，使得醫(yī)保結(jié)余，然后用醫(yī)保結(jié)余的錢提升醫(yī)療服務(wù)價格，從而達(dá)到改醫(yī)的目的。

經(jīng)過多次對藥品價格的擠壓，三明市醫(yī)保結(jié)余量越來越大，所以在改醫(yī)上頗有底氣。截止去年9月，三明市先后4次對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了調(diào)整。主要從兩個方面推進(jìn)，一是診療費(fèi)的提升。比如三級醫(yī)院，按不同專業(yè)職稱，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生，以前掛號費(fèi)統(tǒng)一為1.3元，診查費(fèi)分別為7元、4.5元、2元、1.5元。調(diào)整后，兩項合一統(tǒng)稱診查費(fèi)，按職稱分別為48元、38元、28元、18元；另一塊則為醫(yī)療服務(wù)，至去年9月第四次調(diào)整時，總共涉及3100多個項目，其中調(diào)高的有2400多項，降低的有730多項。凡屬醫(yī)療服務(wù)技術(shù)型的，均調(diào)高；凡屬器材檢查化驗類型的，全部調(diào)低。而且，讓三明醫(yī)改引以為傲的醫(yī)生“全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制”，以及“院長年薪制”等薪酬體系的搭建基礎(chǔ)便是醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用。

醫(yī)保基金除了在改醫(yī)上充當(dāng)杠桿之外，還在引導(dǎo)醫(yī)療資源配置上發(fā)揮了作用，推進(jìn)了按次均費(fèi)用、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式的付費(fèi)制度改革。值得一提的是，于修芹認(rèn)為，在眾多的模式中，其并未選擇總額預(yù)付制的原因是在按月預(yù)付給醫(yī)院的資金被使用完后，會出現(xiàn)推諉病人的情況。

單病種付費(fèi)模式，目前三明市篩選出30個病種，按照同一病種，在二級醫(yī)院的定額費(fèi)用比三級醫(yī)院下降10%，在二級醫(yī)院的自付比例比三級醫(yī)院減少10%。次均費(fèi)用限額付費(fèi)，主要是根據(jù)醫(yī)院等級、同等級醫(yī)院開設(shè)科室和醫(yī)療水平的差距，分別核定各家醫(yī)院的均次住院總費(fèi)用、次均門診總費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。

在報銷方面，于修芹表示，三明市醫(yī)保是十分靈活的。之前外界質(zhì)疑其“唯低價是取”，擔(dān)心質(zhì)量，對此，三明市試行“進(jìn)口”藥品限價結(jié)算制度。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用醫(yī)保進(jìn)口藥品的，如有同類型國產(chǎn)藥品而不使用，需使用進(jìn)口藥品的，則按照同類型國產(chǎn)藥品的價格限價結(jié)算，超出限價部分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，目前已公布限價結(jié)算進(jìn)口藥品品規(guī)16個。

不過，外界對三明醫(yī)改中醫(yī)保改革了解最多，也極有可能會為諸多地方借鑒的是其“三保合一”。2015年4月，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”。

于修芹告訴《E藥經(jīng)理人》，三明市總共280萬人口，城鎮(zhèn)職工保險人群為40萬，城鎮(zhèn)居民只有19萬人，剩下的79%由新農(nóng)合覆蓋。從比例來看，城鎮(zhèn)居民最少，將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合合并成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后，實際上支付的醫(yī)保基金更多，但是由于三明市改革多年，通過擠壓藥品水分之后，醫(yī)保資金充裕，能夠滿足需求，全國的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療報銷比例平均為38%和44.93%，而三明市的城鄉(xiāng)居民報銷比例為50.81%。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在執(zhí)行“三統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)下，報銷比例為68.97%。

其實，無論是“兩保合一”，還是“三保合一”，其中最為核心的是籌資問題，只有籌資到足夠資金，才會不懼提高支付比例。三明雖然當(dāng)下通過擠壓藥品水分有了醫(yī)保基金結(jié)余，能夠支付當(dāng)前不斷增長的醫(yī)保支出，但當(dāng)藥品水分被擠干凈之后，三明市如何應(yīng)對逐年上漲的醫(yī)保支出費(fèi)用，這不僅是留給三明市的難題，也將是接下來各地醫(yī)改中的難題。

對此，于修芹并不擔(dān)心，他認(rèn)為，改革是不斷修正的過程。就目前階段，醫(yī)改不能只想做增量文章（財政增加投入、基金增加支出、百姓增加費(fèi)用）和取消加成后如何補(bǔ)償，而是努力做好存量文章，從現(xiàn)有的存量（醫(yī)藥總收入）里提高含金量，爭取更大效益。