鏡鑒英日：中國“醫保結”

2016年，注定將成為醫保大年。兩保合一的實際踐行，千呼萬喚的醫保支付標準即將出臺，中國醫保正努力打破自身困局。然而，“退休人員或繳醫保”的話題仍在熱議，醫保基金缺口的出現也將不可避免。當然，世界上大多數國家的醫保體系也都在面臨著或多或少各種的問題。

當全民醫療遇上平衡收支

“無論貧窮還是富有，無論男人、女人或是兒童，都能夠享有這個服務，它是完全免費的。”英國人如是描述自己的國家健康體系（National Health Service， NHS），這個作為英國形象代表并在2012年倫敦奧運會開幕式上被英國人大力宣揚的醫保制度，如今已經走過了68年。

然而，免費的醫療保險，讓幸福感和問題一并到來。

根據英國國家健康體系推進會（NHS Improvement）的最新報告，NHS正在面臨著史上最嚴重的財政危機，而醫院成為最受影響的對象。目前，在英國239家NHS信托醫院中，已經有181家面臨財政赤字，達到76%。這份報告指出，截至2016年底，NHS信托醫院總體的財政赤字預計將達到23億英鎊。不僅如此，NHS整個服務體系的財政赤字已達22.6億英鎊，而兩年前這個數字還只有1億英鎊。

2015年英國大選，卡梅倫成功連任。英國女王伊麗莎白在對國會發表的演講中強調了政府在未來5年會協助NHS完成其制定的五年計劃，包括增加撥款、整合醫療資源與社區護理資源、保證NHS每周7天運行，并增加普通門診和精神科護理的服務。此前，英國政府2015～16年度的財政預算中已經對NHS追加了200億英鎊的撥款，使得總撥款達到了1165億英鎊。此外政府還承諾在2020年前再為NHS追加800億英鎊的撥款。

“我們不應該在提供可靠安全的醫療服務和平衡收支之間做選擇，前者始終是我們的首要目標。” 英國衛生部長Alistair Burt這樣說道。

在投入NHS的預算中，大約80%來自政府一般性稅收，約10%來自國家健康保險稅，約4%～5%來自病人自付，其他來自商業醫療保險、利息等。最初建立時，NHS的預算為4.37億英鎊，而隨著年度預算的不斷增加和近三分之二的醫院處于赤字運營狀態，這些無疑會導致NHS服務質量進一步下降。

NHS首席運營官西蒙·史蒂文斯曾在對NHS未來5年發展計劃中明確提出，如果要保證目前的醫療服務質量，政府須每年再增加1.5%的財政投入。

無處可逃的老齡化

事實上，每個國家的醫保體系都在面臨著老齡化帶來的沖擊，而對于永遠抱有大國夢的日本來說，老齡化實在是一個心理挫折。

根據聯合國定義，當一個國家或地區60歲及以上人口占總人口的比重超過10%，或65歲及以上人口占總人口的比重超過7%時，通常認為這個國家進入老齡化。

1970年，日本老齡人口占總人口比例首次超過7%，由此邁入老齡化社會。據日本政府確定的2015年版老齡社會白皮書統計，截至2014年10月1日，日本65歲以上的老年人已達3300萬，占總人口26%，達到史上最高值。

老齡化的日本正在尋求現行醫保制度的改革。1973年，日本實現70歲以上老人免費醫療，同年實現被保險者家屬70%保險費免費。而后，日本針對75歲以上老人設立了“高齡者醫療制度”，為了更好地控費，政府將該部分的結算從一般醫保結算中獨立出來。盡管醫療費個人負擔比例從最初的10%上漲到如今的30%，但目前老年人仍視收入情況不同負擔10%到20%。

日本社會有這樣一種說法，如果哪位政客提出要提高醫療費用的自負比例，多半大選時他也沒什么機會了。但現實總是殘酷的，日本政府已經考慮從2017年4月起廢除按特例減輕75歲以上老年人醫療保險費用的措施，如果廢除特例措施，以養老金年收入低于80萬日元的收入最低階層為例，保險費負擔將由目前減輕90%的每月370日元增加至減輕70%的每月1120日元。

日本厚生勞動相鹽崎在與首相安倍晉三就醫保制度改革詳談后曾表示，“特別措施的免除額度實施已有7年，關于稅金和醫療費，應該思考由哪一代人以怎樣的方式負擔才更公平。”

中國“醫保結”

中國醫療保險基金的收支矛盾一直備受關注。盡管人社部部長尹蔚民表示醫療保險制度整體的運行情況是平穩的，醫保基金從全國的情況來看，不存在現在有缺口的現象，但未來醫保基金出現缺口已是不可避免。

人社部社會保障研究所所長金維剛曾表示，從2013年的情況來看，全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的比例高達32%，其中22個統籌地區已將歷年累計的結余全部花完。但同樣是在2013年，醫保基金7000多億元的結余曾經引發廣泛的討論，因為較高的結余對于醫保來說不是什么好事情，意味著大量的資金沒有用在刀刃上，沉睡著。

因此有分析認為，盡管目前城鎮職工醫保基金收支實現平衡并有結余，但從變化的趨勢看，未來基金形勢不容樂觀。2015年，中國社科院發布的《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》提出，在制度條件不變的假定下，全國多數地區的職工醫保基金將在2020年前后出現基金缺口。

現實情況是醫保基金面臨著“開源無望”的局面。2016年伊始，財政部部長樓繼偉的一篇文章引起輿論大討論，“退休人員或將繳醫保”迅速占領媒體頭條。

對于這樣的表態，支持者認為誰多消費醫療服務，誰就應該多交錢，并且這也能減輕日益沉重的醫保基金負擔。而反對者則認為老人屬于弱勢群體，讓弱勢群體來繳納醫保有違財政公平。

人口老齡化在中國呈一個加快加重的態勢，自然對醫保基金長期的支付帶來巨大壓力。如果把未來人口老齡化帶來的全部壓力壓在在職職工的身上，這既不公平，制度也難以可持續運行，對經濟社會的發展也不利。人社部副部長游鈞稱，凡事預則立，不預則廢。在做好當前工作的同時，要及早地研究和預判醫保制度所面臨的形勢和挑戰。人無遠慮必有近憂。當前，制度所面臨的最大挑戰就是人口老齡化。

有觀點認為，即使征收退休人員的醫保費，每年不過幾百億的收入對醫保基金來說也是杯水車薪。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫療費用的不合理增長來實現節流。

隨著醫保基金支出壓力的增大，醫療費用控制尤為迫切。醫保控費不僅在于壓縮醫療費用，更在于引導合理的醫療行為。有專家認為，未來可以探索按病種付費，將患者按病種、病患程度、年齡等精細化分類，探索疾病的臨床性標準化路徑。從醫生工作站的海量診療意見中提取不同病種的標準化路徑，對特定病種不必要的醫療行為予以篩查，對必要的醫療行為加以增補，既能控制費用，又能提升醫療質量。

然而，按病種付費卻因其數據要求高、測算復雜，試點工作進展緩慢。更關鍵的是，在試點過程中有的醫院為了控費而出現醫保患者被拒的現象。

其次，我國的醫療服務費用結構中藥品的費用支出占比約53%，遠遠高于發達國家水平。其內在原因是我國公立醫院普遍投入不足，未能完全實現醫藥分離，導致過度開藥等趨利行為。針對此，未來應該逐步改變公立醫院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來，體現公益性的原則。