上海控費晉級

控費是醫保保證收支平衡的通行工具，上海也是如此。不過因為經濟因素的影響，上海在各項政策落地時，顯得穩中有序。有觀點認為上海是“有錢人”的醫保改革，財政收入和經濟不發達的省市很難模仿。

但也有觀點認為，其控費方式的演進，也許代表了一種趨勢方向。如此判斷的依據是，與2002年開展醫保費用總額預付試點工作相比，在醫保收支基本達到平衡后，上海各項醫保改革的措施，都在通過與醫院、醫藥的聯動試圖兼顧控費和患者需求。從某意義上說，上海的醫保改革可以稱為控費2.0階段。這一階段的特點是藥品的供應保障機制、醫療管理制度和醫保支付方式動態配合，相互制衡。

2016年2月26日，上海市召開衛生計生工作會議，內容之一是申報全國省級綜合醫改試點，并以此為契機啟動實施“5550”改革試點。

第一個“5”指代現代醫院管理制度、分級診療制度、基本醫保制度、藥品供應保障機制和公共衛生體系等方面的重點改革。

第二個“5”指代政府投入機制、醫療服務價格、人事薪酬制度、學科人才隊伍建設、衛生信息化等5項配套改革。

第三個“50”，則是針對以上改革的具體舉措。“5550”改革試點的提出，意味著上海三醫聯動更進了一步。據知情人士透露，上海市全國省級綜合醫改試點的申請已經基本完成，之后將由上海市市長楊雄擔任上海市醫改小組組長。

當然，新的形勢也為上海醫保部門提出了更高的要求，其2016年的總體目標是醫療費用增長控制在個位數，這一數字在2015年是10%。

由控制到協同

上海醫保支付方式的演進可以說是上海醫保改革的縮影。

1996年，隨著上海市城鎮職工基本醫療保險制度的建立，參保職工的醫療需求大大增加，再加上按項目付費的支付方式對醫療費用的控制力度較小，導致2001年上海市職工醫保基金的支出迅速增長，增幅超過30%。

2002年上海市已經開始探索醫保總額預付制。眾所周知，總額預付制是一種對醫療費用控制力度最大且管理成本較低的一種支付方式。事實上，當時上海在總額預付制下，也在探索各種支付方式，如按人頭支付和按病種支付等，但由于醫療體系的不匹配，其所能起到的作用甚微。

經過9年各層級醫院的試點，醫保總額預付制最終推廣到全部醫院。在初期，確實減輕了上海市的醫保負擔。且上海市公立醫院控費工作還在2011年被當時的衛生部作為典型，向全國范圍內推廣。

事實上，在彼時，業界對總額控制的支付方式就有不同的聲音。上海市醫改辦副主任許速，在中歐第九屆中國健康產業高峰論壇上就發表觀點認為“醫保總額預付的產生是一個無奈，這一制度的背景是醫保費用不夠，且增長過快，醫保面臨崩盤。”他分析醫保費用進行總額控制后，醫保費用會降低，但是可能產生抑制患者就醫需求和醫院推諉患者的情況發生。

上海市人力資源和社會保障局原局長周海洋也曾經被問及到該問題，他當時表示：上海采取總額控制的原因是醫療費用增長和管理壓力很大，初期抓總量控制可能矛盾小一點。

總體來說，醫保的總額控制在上海完成了其階段性的使命，上海市浦東區區委書記沈曉明在接受媒體采訪時曾表示，5年前，上海確實存在醫保收不抵支的可能，但現階段，醫保基金的收支平衡已經得到了極大改善，每年醫保支出的增長比例，已經從2007年的23%，下降到10%，“目前沒有失衡的風險”。

雖然接下來，上海醫保改革的目標是進一步降低醫保費用增長，但其已經開始試圖解決總額預付制推諉患者，抑制患者就醫需求的弊端。2016年，上海市醫保改革的目標之一是逐漸修改在上海市實踐多年的總額控制的醫保支付方式，形成基層醫療機構按人頭付費，專科醫療機構按病種付費的格局。

路徑之一是實現預算的精細化。據沈曉明介紹，目前上海市已經委托復旦大學數學學院開展了醫保費用數學模型的研究，且已經基本成型。“屆時，醫院的醫保額度就不是憑借經驗確定，而是通過模型，由計算機精確化的完成。”

另外，隨著國家醫改政策中三醫聯動的提出，醫保部門和醫療機構之間協同控費的措施將進一步加強。

從2011年4月起上海在長寧、閔行、徐匯、浦東等10個區縣率先啟動家庭醫生制試點。2013年《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》出臺，正式在全市范圍內推廣家庭醫生制度。截至2014年第三季度，上海市244家社區衛生服務中心，已經有232家全面開展家庭醫生制度建設，占總數的95%。

家庭醫生制的全面推廣，為醫保部門開始逐步完善基層醫療機構的按人頭付費模式提供了基礎。以此同時，衡量醫院產出標準的病種組合指數制度的同步實施，這些都能夠在很大程度上進一步對醫保費用開支精細化控制，“病種組合指數制度對等級醫院的藥費打壓是顯而易見的”，上海一家制藥企業的銷售人員表示。

接下來，上海市將要實行以“控藥”為目的的執業藥師約談機制。另外，沈曉明介紹為了降低患者的支付比例，對醫院、醫生的考核除了之前的藥占比之外，增加一項對患者自付比例的考核，“一般情況下，自付比例不低于22%。”

GPO模式之探

“為什么政府花大力氣降低藥價，但百姓仍然感覺‘看病貴’？”一位上海市醫保局的領導認為造成這一境況的原因在于，一是患者需自付的藥品與耗材較多；另外一個是商業保險不發達。

2016年，為了應對這一挑戰，上海將采取四項措施：首先探索醫保個人賬戶余額購買商業保險；其次將療效確切的腫瘤藥品經過價格談判進入醫保；第三鼓勵醫院多使用醫保藥品；第四，從今年7月1日起，醫用耗材全面開展陽光平臺采購。

這四項措施總體來說就是開源、節流。

個人賬戶購買商業保險可以說是醫保基金使用開源方式，增加其支付能力的重要途徑。上海市副市長翁鐵慧曾經在去年就對媒體表示，2016年，上海將開展商業健康保險和傳統醫保的結合，以居民自愿購買的形式，用個人賬戶余額購買商業保險。同時，這一制度將與家庭醫生制度有效銜接，按照病種來確定商業醫療保險補償的具體金額。

將療效確切的腫瘤藥品經過價格談判進入醫保是對患者訴求的滿足，是醫藥、醫院、醫保聯動的體現。修改醫保總額預付制的支付方式，打消了醫療機構因為預算限制，而推諉患者，避免使用高價藥情況。

雖然增加了對患者需求的考量，但其控費的力度和方式并沒有絲毫松懈。一家制藥企業的政府事務負責人表示，2016年在上海招標采購中“降藥價、控藥價”仍然主旋律。

上海市是全國唯一一個由醫保部門牽頭做藥品集中招標采購的省級單位。2013年上海就已經開始藥物的集中招標采購，到了2014年開始著手建立陽光醫藥平臺，2015年正式運行帶量采購品種，2016年帶量采購的藥品由3個擴展到6個。

上海市人力資源和社會保障局醫療保險處副處長龔波認為藥品集中招標采購有3個目標：一是保障藥品供應量和質量；二是降低藥品價格和減輕患者藥品負擔；三是促進整個行業健康發展。

在此基礎上，上海市使用“制度+科技”手段，打造了陽光醫藥平臺來承載。分類采購、帶量采購、限價采購和掛網采購和被行業熱議的GPO采購都在這個平臺上進行。

實行GPO的目的主要是實現大批量的規模采購、產品定點專供和連續的購買，同時實現產品的統一送貨安裝，通過這些內容的控制和統一，來實現團購帶來的降低成本的作用，提高采購的效率。

在上海市衛計委醫改辦主任付晨看來，GPO模式還可以演化成藥品價格的市場形成機制，“發改委取消藥品定價，藥品價格最終一定是通過市場機制來形成，而市場形成的價格一定會和量形成關系，通過量價掛鉤機制形成價格，GPO模式能夠建立藥品價格的市場形成機制。”

除此之外，GPO模式還有一個功能，就是協調藥品供應企業和醫院，進行供應鏈的改造“藥品集中度提高了以后，采購成本和內部物流成本的都會下降，這一部分能占到采購成本的8%～10%。”。而這也是上海市減少醫保費用支出的另外一條路徑。