實現三醫聯動的六大難點

“三醫聯動”是關涉中國醫改能否最終取得成功的決定性問題。把這個問題從理論到實踐研究透徹了，使“三醫聯動”真正成為相關部門想問題、作決策、定舉措的考量依據和自覺行動，會使全面深化醫改的合力增強、步伐加快、成效彰顯，中國的醫改就會取得成功。

醫、保失衡

“三醫聯動”，亦稱“三改并舉”。就是指醫療、醫藥、醫保“三醫”要采取“聯合行動”，三個領域的改革要同步進行、協調推進，不能各自為政、各行其是，不能“單打獨斗”、“孤軍深入”，更不能以“此醫”的改革舉措給“彼醫”的改革設置障礙，削減甚至抵消醫改的整體效應。

“三醫聯動”是在上世紀末、本世紀初全面實施城鎮職工基本醫療保險制度、全面推進醫療衛生制度改革的大背景下，由當時的國務院主管領導提出來的。這一方略既是“三醫”特殊屬性（你中有我我中有你，唇齒相依，誰也離不開誰）的本質反映，又是改革必須注重整體性、系統性、協調性的生動體現。“三醫聯動”提出并部署至今十幾年過去了，貫徹實施得如何呢？

都說“三醫聯動真是好主意！”就好比說這箭真好，拿在手里搓來搓去，只是把玩，就是不射出去。致使醫改在許多領域和環節出現了“各吹各的號，各唱各的調”的不協調甚至掣肘的尷尬局面。最突出的后果是：

國家投入與個人負擔雙增加。從2008年到2013年，全國醫療衛生總費用由1.45萬億元增加到3.17萬億元，增長了1.19倍；醫療保險（含新農合）基金收支規模由6571億元增加到20931億元；各級財政對城鄉居民的醫保補助由最初的人均20元、40元，提高到2014年的人均320元，今年已達380元。居民醫保、新農合基金報銷的比例從30%～40%提高到70%左右，最高支付限額從人均可支配收入（純收入）的4倍，普遍提高到6倍，有的地方甚至達到8倍，然而群眾的自付費用未降反升，個人衛生總支出從 5875.9億元增長到10726.8億元，人均衛生費用從1094.5元增長到 2326.8元。

藥品價格“越降越高”。這些年，盡管主管部門先后出臺了30多個降價文件，對一些藥品多次降價，每次降價幅度都在20%～30%左右，然而一些藥品的價格卻高出出廠價或中標價幾倍甚至十幾倍、幾十倍。

群眾對醫改的“獲得感”并不強。解決群眾“看病貴、看病難”，是2009年開始的“新醫改”明確的“三年目標”。五年都過去了，這個目標不但沒有實現，反而在某種程度上更難、更貴了。有調查數據顯示，在沒有醫保時，某市醫院一例闌尾炎手術，患者住院的醫療費用總計2000多元，有了醫保后，則漲到8000多元。民眾的醫療費用負擔不但沒有減輕反而加重了。難怪人們詰問：政府投入的錢都到哪兒去了？改革的紅利都被誰拿去了？

直觀地看，出現上述不堪的局面，都是一“過”、一“虛”惹的禍，投入的錢、改革的紅利被這兩個無底的“黑洞”吞噬了：

所謂“過”，就是過度治療，包括過度診斷、過度檢查、過度用藥。過度治療與合理有效治療是相悖的，實際是花冤枉錢的無效有害“治療”。

所謂“虛”，就是藥品，包括器械、高值耗材等價格虛高，如前所述，高得離譜。這也是催生醫療、醫藥市場亂象叢生，系統性腐敗蔓延的重要根源。

深究根源，“過”和“虛”的背后就是一舊、二偏、三失衡在作祟：

所謂舊，就是陳舊觀念的束縛。最為典型的就是在“政府主導”、“回歸公益性”等光鮮靚麗的口號下，不但對“管辦不分”的舊體制沒有拿出改革實招，而是在取消所謂“藥品加成”、“以藥補醫”、“醫患雙方簽訂不送（收）紅包”等問題上大施拳腳，反而以“一手托兩家”的“大健康”高論為據，又派生出“醫、保不分”的“體制綜合征”。

所謂偏，就是對市場機制或市場作用的偏見。把醫療機構的公立作為公益性的前置條件，把政府主導與發揮市場作用對立起來，排拒市場機制，使市場不能在醫療資源配置中起決定性作用。一是導致醫療市場必須具有的公平競爭機制、價格形成機制、談判議價機制等遲遲不能建立健全，不能真正按市場規則運行；二是導致民間資本、社會資本長期被排斥在“體制門檻”之外，社會辦醫長期形不成氣候，“唯公獨大”的壟斷格局未能打破，醫療服務供給不足的局面也未能扭轉。

所謂失衡。目前我國“三醫”方面存在的種種矛盾和困惑，既有醫療服務供給總量不足的問題，又有資源配置結構失衡的問題。在一定程度上，后者更為突出。

“強基層”的方針雖然早就提出來了，但至今也沒有強起來，優質醫療資源被虹吸到大醫院，醫療服務提供“倒三角”的格局不但沒有改觀，反而隨著大醫院的逐利驅動加擴張沖動，“大興土木”、大搞“軍備競賽”的勢頭更加強勁，星級醫院、幾千張、上萬張床位的“巨無霸”醫院橫空出世，例如在河南鄭州，一家上萬張床位的醫院，一年的營業收入就達70多億元。

醫療體制更顯得“頭重腳輕根底淺”了。全民醫保的建立，使得群眾長期受壓抑的醫療需求呈“井噴式”釋放，近幾年全國年就診人次平均增長8億人次，2013年達到73.1億人次，2014年超過76億人次。統計公報顯示，縣級醫療機構只有9.2億人次，三級醫院占了大頭。“千軍萬馬進北京”，北京一年的就診人次超過7000萬人次，其中3000多萬是京外來的。而基層醫療機構卻冷冷清清，由此催生諸多弊端、矛盾、亂象。

中央規范 地方突破

回顧這些年醫改走過的風雨歷程，實踐再次昭示我們，全面深化醫改必須堅定不移地貫徹實施“三醫聯動”的方略。

“三醫聯動”的方略要想真正得到貫徹實施，就要切實解決好以下六個問題：

第一，相關部門都要深刻認識“三醫”內在關聯性和彼此依從性，增強“三醫聯動”的自覺性、主動性和積極性。

第二，堅持“三醫聯動”與堅持“四分開”（政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開）的改革方針要有機結合。否則，不但“三醫聯動”實施不起來，公立醫療機構的改革也上不了道、邁不開步。

第三，堅持“三醫聯動”既要有統一意志和大局觀念，又要尊重、遵循“三醫”各自的基本規律、基本原則、基本制度和發展邏輯，要強調“將認知聚焦常識，讓制度回歸本位”，避免將一些常識問題當成“高大上”的尖端理論爭論不休、莫衷一是，既延誤了改革進程，又使制度變形或越位。

第四，克服對市場機制的偏見與無知，補上市場經濟體制的“課”。不能腿已經邁入市場經濟體制，腦袋還停滯在計劃經濟時代；不要輕易給人戴上“政府派”或“市場派”的帽子。要營造“三醫聯動”、和衷共濟的良好氛圍，這樣才可能在如何進行體制改革和機制創新上增進共識、形成合力。如果總是“雞同鴨講”的狀態，肯定是“講不攏”的，“三醫”也是聯不成、動不了的。

第五，堅持實踐第一的觀點。既要重視“頂層設計”，更要鼓勵基層探索創新。“突破在地方，規范在中央”這個中國30多年經濟體制改革的基本經驗，對深化醫改同樣具有借鑒意義。任何沒有實踐基礎的、不接“地氣”的“頂層設計”都是立不住、行不通的，都是沒有生命力的。

第六，用法治的思維和辦法保證“三醫聯動”方略的貫徹實施，使深化醫改的各項舉措于法有據、依法實施，使“三醫聯動”的醫改真正在法制的軌道上前行。