創(chuàng)新經(jīng)辦管理解困醫(yī)保

2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)務(wù)院3號(hào)文”），其中“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”是國(guó)務(wù)院3號(hào)文件的閃光點(diǎn)，也是我國(guó)醫(yī)保改革成敗的關(guān)鍵點(diǎn)。

目前，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)保面臨著四重壓力。

首先，隨著政府和企業(yè)對(duì)社會(huì)醫(yī)保的投資力度逐年加大，負(fù)擔(dān)也越來越重，尤其在當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)下行的情況下；其次，我國(guó)城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的實(shí)際醫(yī)保水平，并未隨著政府和企業(yè)的醫(yī)保投資增加而提高，患者看病從個(gè)人口袋掏出的錢越來越多；三是全國(guó)醫(yī)保基金入不敷出的統(tǒng)籌地區(qū)逐漸增多多，如果繼續(xù)下去有可能最終導(dǎo)致全國(guó)醫(yī)保基金崩盤；四是國(guó)家有關(guān)部門計(jì)劃讓過去沒有醫(yī)保籌資的退休人員也承擔(dān)籌資義務(wù)，同時(shí)增加在職人員的醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，由于原本醫(yī)保現(xiàn)狀就不如人意，如又要增加籌資負(fù)擔(dān)，將會(huì)有更多職工對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策不滿。

合理增加醫(yī)保籌資渠道和籌資力度是必要的，但提高現(xiàn)有醫(yī)保基金的使用效率更加重要。開源重要、節(jié)流重要，創(chuàng)新現(xiàn)有方式更重要。

管辦分開進(jìn)一步

為什么我國(guó)醫(yī)保面臨四重壓力？人口老齡化加大了醫(yī)保成本是原因之一，但主要原因是我國(guó)醫(yī)保管理效率低下，醫(yī)保基金漏洞百出，浪費(fèi)日趨嚴(yán)重。過度醫(yī)療、造假騙保等現(xiàn)象屢禁不止。如果這些漏洞不堵住，政府、企業(yè)、個(gè)人的醫(yī)保籌資都將成為“無底洞”，即便籌資再多也沒有用。

為何我國(guó)的醫(yī)保管理效率如此低下？管辦不分是重要原因。由于管辦不分，政府部門必然更樂意獨(dú)家壟斷經(jīng)辦醫(yī)保。如果壟斷經(jīng)辦醫(yī)保，沒有競(jìng)爭(zhēng)壓力也就沒有創(chuàng)新動(dòng)力，“大鍋飯”機(jī)制何來經(jīng)辦效率？

也許正是出于這種考慮，今年國(guó)務(wù)院3號(hào)文件，在要求整合城鄉(xiāng)醫(yī)保資源的同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”和“堅(jiān)持管辦分開”。該文件明確要求：“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。”

在此前的中央文件中雖然也有“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”方面的要求，但此次文件更加完善和明確。主要體現(xiàn)在：

第一，委托參與經(jīng)辦服務(wù)的對(duì)象更多。此前文件只是要求“具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)”；而這次文件要求的是“具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量”。

第二，委托參與經(jīng)辦服務(wù)的內(nèi)容更加明確。此前文件委托經(jīng)辦的是“各類醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)”；而這次委托的是“基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)”。多年來，向市場(chǎng)釋放的社會(huì)醫(yī)保資源僅是3%左右的大病保險(xiǎn)資源，而97%左右的基本醫(yī)保資源依然由政府壟斷。

當(dāng)然，要求委托“社會(huì)力量”經(jīng)辦基本醫(yī)保必須具備一定的前提條件，但這并不會(huì)成為“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”的障礙。首先，國(guó)務(wù)院3號(hào)要求“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式”。也就是說，醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)必須具有經(jīng)辦醫(yī)保資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等“社會(huì)力量”。

事實(shí)上具有醫(yī)療健康保險(xiǎn)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)各省的地級(jí)城市已基本上都有分支機(jī)構(gòu)，沒有分支機(jī)構(gòu)的只是極少數(shù)。阿里等條件較好的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)也可以經(jīng)申請(qǐng)獲得醫(yī)療健康保險(xiǎn)資質(zhì)，并能迅速在各省醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)。

創(chuàng)新經(jīng)辦自下而上

從國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和人社部下發(fā)的關(guān)于貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院3號(hào)文的工作通知來看，其對(duì)“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”缺少積極性。在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的工作通知（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)【2016】5號(hào)文件）中，雖然有“新創(chuàng)經(jīng)辦管理”和“管辦分開”方面的內(nèi)容表述，但只是簡(jiǎn)單重復(fù)，沒有貫徹落實(shí)細(xì)節(jié)。在國(guó)家人社部的工作通知（人社部發(fā)【2016】6號(hào)文件）中，對(duì)“新創(chuàng)經(jīng)辦管理”和“管辦分開”方面的內(nèi)容更是只字未提。出現(xiàn)這種現(xiàn)象并不奇怪，因?yàn)檎铣青l(xiāng)醫(yī)保資源是“收權(quán)”，而“新創(chuàng)經(jīng)辦管理”和“管辦分開”是“放權(quán)”。由此可以推斷，如果想由國(guó)家有關(guān)部門主動(dòng)自上而下的來落實(shí)全國(guó)的醫(yī)保“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”的可能性極小。

國(guó)家有關(guān)部門對(duì)“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”沒有積極性，會(huì)不會(huì)也像“三保合一”一樣，長(zhǎng)期擱淺？或許這種擔(dān)心是多余的，因?yàn)閷?duì)“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”，雖然來自上面的積極性不高，而來自地方，尤其是來自基層的積極性較大。

首先，各級(jí)地方黨委和政府，尤其是全國(guó)各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的黨委和政府，對(duì)“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”應(yīng)當(dāng)會(huì)有積極性。因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)保面臨的四重壓力，在全國(guó)各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)（尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)）均不同程度存在。為了減輕當(dāng)?shù)刎?cái)政壓力，更為了維護(hù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)穩(wěn)定，不得不通過“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”來提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，從而化解社會(huì)矛盾。

福建三明市并不是國(guó)家安排的試點(diǎn)城市，卻為何主動(dòng)改革、創(chuàng)新？正是因?yàn)槠涿媾R著醫(yī)保重重壓力，有壓力自然會(huì)有改革與創(chuàng)新的動(dòng)力。三明市有許多措施走在國(guó)家規(guī)定的前面，而“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”卻是國(guó)務(wù)院3號(hào)文件明確要求的。有了國(guó)務(wù)院的上方寶劍，地方黨委、政府就可按3號(hào)文件的目標(biāo)與要求大膽組織實(shí)施，無需再由上級(jí)行政審批。

其次，已有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及各方面條件較好的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等“社會(huì)力量”應(yīng)當(dāng)會(huì)有積極性。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展受阻，是因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)保資源基本上被政府壟斷，釋放給市場(chǎng)的資源極少。如果通過“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”，基本醫(yī)保也能讓“社會(huì)力量”參與經(jīng)辦，海量的醫(yī)保資源不僅能讓商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得更多發(fā)展空間，還能讓移動(dòng)醫(yī)療與醫(yī)保順利接軌，就能實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)、醫(yī)療、配藥、健康管理一條龍服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)線上與線下互通互聯(lián)。這種難得的發(fā)展機(jī)遇，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)沒有理由不牢牢抓住。

阿里巴巴等條件較好的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，眼前要做的就是盡快向中國(guó)保監(jiān)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療健康保險(xiǎn)資質(zhì)。在獲得資質(zhì)后與有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一道，向全國(guó)各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)公平競(jìng)爭(zhēng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。由于中國(guó)保監(jiān)會(huì)早已實(shí)行管辦分開，沒有部門利益，只要申請(qǐng)者真正符合條件，中國(guó)保監(jiān)會(huì)應(yīng)當(dāng)會(huì)全力支持。

當(dāng)然，“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”的實(shí)施不能一蹴而就，必須分步推進(jìn)，降低創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。

在這個(gè)過程中，必須打破獨(dú)家經(jīng)辦壟斷，建立公平經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。我國(guó)現(xiàn)有的大病保險(xiǎn)是由當(dāng)?shù)卣ㄟ^招標(biāo)方式，選擇當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)家經(jīng)辦，這實(shí)際上是一種變相的壟斷。壟斷帶來的后果必然是低效率。

另外，必須整合健康保險(xiǎn)資源，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。我國(guó)現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和預(yù)防保健等，分別由三家機(jī)構(gòu)：政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，缺少協(xié)同效應(yīng)。

除此之外，要必須保障服務(wù)質(zhì)量，確保基金安全。公平競(jìng)爭(zhēng)“三保合一”的管理資格。全國(guó)“三保”最終必須“合一”，“三保合一”究竟應(yīng)由哪個(gè)政府部門管理？因國(guó)外既有社保部門管也有衛(wèi)生部門管，因而目前兩個(gè)政府部門相持不下，致使“三保合一”至今懸而未決。

一個(gè)顯而易見的方法是，3～5年后，看哪個(gè)政府部門的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后的經(jīng)辦效率更高，服務(wù)質(zhì)量更好，到時(shí)“三保”就全交給哪個(gè)政府部門管理。國(guó)務(wù)院之所以目前暫不“三保合一”，只是先“二保合一”，或許這并不是一種無奈，而是一種智慧。