明明是醫衛體制改革乏善可陳，緣何總拿醫保說事？

2000年提出的“三醫聯動”（亦稱“三改并舉”）的改革方略，及2009年確定的醫衛體制“四分開”的改革方向無疑是正確的，問題是貫徹執行不力，特別是以“四分開”為要旨的公立醫療機構等改革，至今還沒有破題，更沒有取得實質性的進展。

這些年，基本上還是在取消藥品加成、政府對藥品進行“雙信封”式招標采購、公立醫療機構實行收支兩條線，以及讓醫患雙方簽訂不送、不收紅包的協議等一些非重要領域、非關鍵環節上用功發力。這就使得新醫改乏善可陳，只好把醫保的快速推進、覆蓋面的不斷擴大和保障水平的日益提高當作驕人的成績，在各種場合展示。

醫保取得驕人的成績是不爭的事實。也不必深究是誰人之功，是大家共同努力的結果。令人不解的是，當談到醫改存在的問題（諸如“看病貴、看病難”“群眾醫療費用負擔重”“分級診療制度沒有建立”“因病致貧、因病返貧”等問題依然存在等）的時候，有的人不從自身找根源，不從醫衛體制改革滯后，特別是重點領域和關鍵環節的改革不到位上找根源，而總是拿醫保說事，不是埋怨醫保支付制度沒有跟上去，就是指責醫保報銷水平太低，這些言論，激起不明真相的群眾對醫保政策的不滿情緒，沒有任何積極的意義。這些無端詬病的真實意圖，無非是為不讓社保部門管理醫保造輿論罷了。

兩保合一為何退而不動

但凡了解一些我國社會保障制度發展沿革的人都知道，由國務院主管社會保障事務的人社部門管理各項社會保險工作，是在總結新中國成立以來公費、勞保醫療管理體制的經驗教訓的基礎上，經1998年3月九屆全國人大一次會議批準的國務院機構改革方案（成立勞動和社會保障部）確定的。毫不夸張地說，由社會保障部門（人社部）統管包括全民醫保在內的各項社會保障工作是天經地義的—既是改革的產物，又是社會保險法的授權—不應有任何動搖、懈怠，更不能折騰、顛覆。

然而，恰如坊間所言：“回頭路不能走，復舊夢確實有”。聞悉有人早就放出狠話，醫保管理體制即使做不到“一手托兩家”，也要另成立一個機構來管理。

十八大以來中央已經提出要求，在2013年的“兩會”上作出了莊嚴宣示與承諾，并在“機構改革與職能轉變的方案”中列出了“整合”的時間表。概而言之，“整合”是大勢所趨已成共識，決策業已作出，為什么還如此艱難，拖了三年多依然是“整”不動、“合”不了呢？

改革歷來就是“好事多磨”。因為改革在本質上就是革故鼎新，是對舊制度、舊體制的糾錯與匡正；是舊的游戲規則的廢止、新的游戲規則的確立；是舊的利益主體、利益格局的解構，是新的利益主體、利益格局的構建。看似簡單的一項改革舉措，背后深藏的糾結與矛盾并不簡單，可以說都需要用系統論的思維作指導，當作一項社會系統工程來實施方能奏效和成功。

按常理和常規，“整合”是社會保險制度統一性、公平性、便捷性和持續性的內在要求；“三分格局”即制度分設、管理分割、資源分散造成的“三重復一浪費”：城鄉居民重復參保、財政重復補貼、基礎設施和信息網絡重復建設，有目共睹。

思忖再三，這個“難”，并非“整合”這件事本身有多難，也并非難在客觀條件上，而是難在體制內，難在上頭，是人為的難，這又反證了“人的因素是第一位的”那句名言。

本人從事醫保工作，先后經歷過六位分管醫衛與醫保的高層領導，深感他們都是深明大義、處事大氣、顧全大局的仁者、智者、長者，盡管改革中對一些問題存在不同的認識和爭論，但他們都能秉公而斷、大道中行。

譬如當有的部門提出政事不分、管辦不分的主張時，就能鞭辟入里地直指要害：“你這個部門不能成為‘總醫院’，你這個部長也不要當‘總院長’”；又譬如有的部門不同意由勞動保障部門主持制定醫保目錄時，就能一針見血地指出“你們不能既當會計又當出納”，“誰埋單就由誰點菜”，支持由勞動保障部門主持制定醫保目錄等等。

當年改革的條件、改革的經驗都遠不如今天，但改革卻是風生水起、呼嘯前行，從事改革的人們也都心齊氣順、苦中有樂。現在，條件好了，經驗多了，反倒困難重重、舉步維艱了。恐怕問題就出在，有的人將分管的工作部門化、將部門“領地化”，加上“先入為主”“真理在握”的思維定式，把不同的意見視為“化外之音”充耳不聞，遑論入腦，這就形成了整合路上“一夫當關、萬夫莫開”的局面。

第三方治理機制

常識告訴我們，醫患雙方的信息是不對稱的。患者得的什么病、應該如何診治，醫者擁有絕對的主動權和診治權。從這個意義上講，任何一個患者都處于被動的弱勢地位。人類的聰明和智慧就在于，為了遏制醫療服務供方可能出現的無效診治、過度診治等不當行為，維護患者的權益；平衡醫患之間的利益關系，尋求醫療、醫保事業協同發展的“最大公約數”，在建立社會醫療保險制度時便引入了一個“制衡機制”—第三方（即醫療保險主辦方）治理機制。

國際社會醫療保險發展的實踐證明，這一機制是必要的、正確的、可行的、有效的。大凡實施社會醫療保險制度的國家和地區也都認同、采用這個治理機制。半個多世紀以來，社會醫療保險制度的第三方治理機制已然成了國際社會的通識和實施社會醫療保險制度的常識（實施國家福利計劃的不在此例）。

讓人匪夷所思的是，“第三方治理機制”這個既是常識也是通識的問題，在我們這里卻成了爭論不休、不得其解的尖端難題：部門之間、專家學者之間，又是進行各種調研座談，又是舉辦各類論壇研討論證，甚至動用外交資源滿世界求證，看別的國家的醫保歸誰管，折騰的動靜不可謂不大矣，最后還是莫衷一是，無果而終，無端地耗費了社會資源，失掉了寶貴的改革機遇。

醫保的第三方治理機制遵循的是制度模式決定管理體制、管理體制則要適應制度模式并反作用于制度模式這個基本原則。基本原則是事物客觀規律的反映。常識還告訴我們，凡屬客觀規律，只能遵循，不能違背，違背是要受到懲罰的。然而，有人硬要與這個基本原則較勁，悍然否定第三方治理機制，將醫保管理體制異化為“一手托兩家”的“一肩挑”。宣稱由主管醫療的部門管理醫保，實行“一手托兩家”的“一肩挑”，可以充分發揮其懂醫、管醫者、管醫保的“三重優勢”。

殊不知，持此論者至少犯了三個常識性、邏輯性的錯誤：一是醫療與醫保是有一定聯系而又是屬性迥異的兩個范疇。“術業有專攻”，懂醫療者未必懂醫保，管醫療者未必能管好醫保。二是管辦不分的醫衛舊體制與“四分開”的改革方向相悖，如果再來個“一手托兩家”，豈不是既當“運動員”又當“裁判員”、既當“會計”又當“出納”嗎？豈不成了沒有外部監督的“自拉自唱、自賣自買”的“內部人控制”了嗎？明明是監督缺乏的弊端與劣勢，何來“三重優勢”？三是社會醫療保險制度模式決定必須由第三方（社會保險主管方）實施管理這一基本原則和國際通行做法豈不被顛覆了嗎？