護理專業機能實驗與臨床應用整合型實驗教學的實施與探討

[摘 要] 機能實驗學教學改革已成為醫護教育改革的熱點問題，把護理專業機能實驗教學與臨床實踐應用滲透整合成新型綜合性實驗教學，從授課理念、教材編制、案例選擇、實驗內容、教學的實施進行綜合性機能實驗教學的探索實踐，不僅強化了所學基礎理論知識，也鍛煉了學生參與臨床護理實踐的能力。

[關 鍵 詞] 綜合性機能實驗；護理；教學

[中圖分類號] G642 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-0603（2016）33-0040-04

現今，衛生職業教育辦學指導思想和培養目標正在發生巨大的轉變，培養實用型護理人才的新型辦學理念呼吁在護理專業基礎教學中將基礎課程與護理臨床實踐知識相互滲透并有機整合。因此，基礎理論聯系臨床應用實際的綜合技能型實驗教學課程應運而生。課題組選定本校2014級和2015級五年制護理學專業的學生進行實驗教學改革實踐，以高端智能模擬系統（生理驅動模型）為載體，以真實工作任務為依托，以生理學病理生理學藥理學知識做背景，滲透護理臨床實踐。創建如“休克”“慢性阻塞性肺氣腫加重伴呼吸衰竭”等新型綜合性機能實驗案例，通過臨床救護情境的實施，讓護理專業學生把病理學和病理生理學理論知識初步運用于模擬的急、重癥臨床護理實踐中，使學生在基礎課程學習階段就能熟悉臨床護理工作程序。這樣做不僅強化了所學基礎理論知識，也鍛煉了學生參與臨床護理實踐的能力，為進一步學習其他臨床護理課程及實習奠定良好的基礎，也激發了學習基礎課程的興趣，同時可為建立適應衛生職業教育要求的新型“工學結合”教學模式提供借鑒。

一、整合型實驗搭建的依據

（一）機能實驗的現狀和存在問題

生理學、藥理學和病理生理學是重要的醫學基礎課程，傳統的醫學基礎實驗課附屬于理論教學，其內容側重于演示現象、驗證理論，教師演示多，學生動手機會少，這造成部分教師和學生重理論、輕實踐的心態，忽視了對學生綜合能力與素質的培養。近年來，醫學機能實驗成為高等醫藥院校基礎教育改革的重要組成部分，它是將生理學、病理生理學和藥理學三個學科的實驗教學整合、重組，形成跨學科、多層次、系統性的綜合性實驗學科。隨著護理專業教學改革不斷深入，機能實驗教學在護理專業教學中也逐漸鋪開，相較傳統的基礎醫學課實驗教學，在培養學生主動創新意識、激發學習積極性、提高綜合素質等方面有其獨特的優勢。但現行的機能實驗教學普遍注重的是醫學基礎實驗課程內部的聯系，有些實驗的開發也只是對“三理”教學的簡單壓縮，缺乏實驗教學的職業化理念，缺乏教學內容的專業化研究，缺乏教學方法的靈活性選取，在一定程度上制約了實驗課程教學改革的進度和綜合職業素質的培養。

我校中、高職護理學專業根據培養目標在課程設置上基礎醫學課程課時相對臨床課程少，生理學、藥理學和病理生理學相應的實驗教學課時也很有限。機能實驗教學只能安排3～5學時，基本為一般驗證性藥理學及生理學實驗，病理生理學實驗內容基本沒涉及。實驗教材較滯后，主要表現在教材定位和內容陳舊，未能按照護理專業教育人才培養目標的要求和臨床護理崗位的實際需要進行編寫。近幾年開展的機能實驗教學僅涉及基礎學科自身內容，忽視了基礎醫學與護理臨床實踐應用的銜接，跟不上臨床實踐的快速發展。即使是一些技能性實驗，其技能訓練也未能很好地與護理崗位的技能要求相吻合，反映臨床新進展的實驗少。教學手段落后、方法簡單，還是主要采取傳統的教學模式，即教師演示、學生照做，學生積極性不夠高，思維也沒有得到完全拓展，職業能力和創新能力未能得到充分發掘提高。我校機能實驗室成立多年，實驗教學條件也有待完善。

（二）整合型實驗改革的方向

基于上述機能實驗改革的現狀和存在的問題，本研究擬打破原有基礎實驗課程設置，在原有的基礎機能實驗基礎上萃取能與臨床新技術和應用鏈接的知識點，編寫新的實驗教程，重新規劃實驗設置，交叉滲透多學科內容。在原有實驗內容基礎上融入護理臨床應用實踐內容，與臨床應用知識有機銜接，創設出模擬病人、模擬臨床接診、救護情景的具有啟發性、綜合性實驗項目，達到提高學生職業能力培養和教學資源利用最大化的目的。

（三）實驗條件的改善

現代化實驗設備的應用是提高教學質量、實施教學改革的物質基礎。我校現對按學科設置的獨立實驗室進行了整合，搭建了集生理學、病理生理學、藥理學為一體的綜合機能實驗室，具備較好的基礎課程實驗條件。隨著教學儀器設備的升級換代，我院引進先進的臨床操作實驗儀器，應用于基礎機能實驗課程。如生理驅動型模擬系統，它在技術上屬于高端的模擬系統，帶給學生的是接近現實的真實感受，是當今世界最完善的，集人體生理功能性、軟件操作便攜性及知識體系貫通性于一體，借助計算機軟件功能的整合性以及數字模型技術對整個醫療環境包括病人、病情和治療環境進行全面的模擬的綜合性系統。此模擬系統還提供一種交互式的教育環境，可以對藥物、操作產生相應的反應，學生可以根據不同的反應做出相應的處理，完全模擬在真實場景下對病人的處理，適時對治療操作做出反應，從而培養和考核學生的臨床實際工作能力。

（四）學生的基礎

高職護理學生的生源一般達不到本科院校錄取分數線的應屆高中畢業生和中專、職高、技校的對口招生生源。大多數學生文化基礎相對較差，缺乏遠大的理想以及克服困難的毅力，沒有良好的學習習慣，也沒有做到認真規劃。對醫學基礎理論課學習積極性不高，知識掌握不牢，專業思想不穩定，對護理職業認識不足，但是動手能力較強，對臨床知識和技能感興趣、接受程度高，參與各種活動的積極性較好。因此，結合高職護生的特點，應在醫學基礎理論課程學習完成后，在學習護理臨床課程的同時開展整合型實驗，將臨床常見病例的救護情境融入醫學基礎機能實驗，這樣做既能使學生鞏固基礎知識，又能提升職業認知，充分調動學生的學習積極性和參與性。

二、整合型實驗的實施

（一）教學對象

2014級五年制護理專業學生有250人，2015級五年制護理專業學生有270人，總共520人，年齡14～16歲。學生已學習的醫學基礎課程有《病理生理學》《生理學》《藥理學》，同期學習的臨床課程有《健康評估》《護理學導論》《外科護理學》，掌握了生命體征測量及一些與護理相關的基礎操作。所有學生均知情授課內容，同意參與教學，服從教師對教學的準備和安排。

（二）案例的選擇及編制

由于我國的護理仿真教育剛剛起步，目前沒有成形的配套教材，教師需自行設計病例及教學過程，病例的設計依賴教師的臨床理論和實踐經驗，考慮不周就會影響實驗教學效果。如何更好地將高端模擬技術應用到基礎機能實驗教學中，還需要選擇以醫學基礎課程為背景，與臨床實踐應用知識機能交叉滲透的實驗案例教學。基礎教研室老師去臨床調研，采集病案，并去先進院校學習教改經驗，咨詢專家，與具備豐富臨床經驗和教學經驗的“雙師型”教師組成教師團隊，選擇相關案例素材撰寫成實驗教程。由于綜合性機能實驗以“三理”基礎課程為背景，萃取相關知識點與臨床護理應用實踐充分銜接，重點在于基礎醫學知識的理解并將其應用于臨床實踐。應用高端模擬人、模擬臨床工作崗位任務，初步培養護生與病人的交流和溝通技巧、護理評估、護理操作的過程及緊急情況的反應及處置等，而非進行臨床診斷。所以我們在進行護理案例素材的選擇時，會重點選取常見病、多發病案例。以針對常見病、多發病病人的病例為教學內容，一方面能加強基礎醫學教學與臨床護理工作崗位的對接：另一方面，由于高端模擬人能最大限度模仿常見病、多發病病人，從而營造一種更為真實的情景，以達到訓練及考評學生應對能力的目的。選取臨床常見急癥救護的病例開發護理臨床實踐與機能實驗有機整合的各種模擬病案。

案例的編制包括病例的編制和文案的編寫。首先完成病例的編制：從護理專業的角度，自行設計病例和內容，包括病情變化、疾病不同階段的臨床表現，與計算機工程師合作，編制ECS模擬人程序，試運行，修改后用于教學實踐。教程編寫都經過教師團隊集體討論，寫出初稿，再由教師充當護生在高端模擬人上進行操作和預實驗，并邀請校外專家到場評判指導，給出修改意見，進行修改完善。其次進行學生和教師文案的編寫：學生文案主要是病人病情介紹、搶救用藥，選擇與疾病相關的知識點，有針對性地設置思考題；教師文案包括學生文案內容、教師教學活動安排，如模擬人病情變化的不同階段，每一階段需訓練的護理技能，學生動手操作、回答問題、時間分配等，另外還詳細列出案例問題的解答，便于組織現場討論和問答學生提問。

（三）教學實施

學生準備：每個班學生分為三大組，每個大組（約15人）分為3個小組（約5人）。課前準備：教師提前一個星期將教學任務及實訓要求等布置給學生，學生以小組為單位，對各任務進行分工，任務內容包括：資料查找、資料整理。課堂分工：在小組長的帶領下對課堂任務進行分工，比如生命體征測量、護理評估、護理操作等，以及案例中提出的問題進行討論分析。現以慢性阻塞性肺氣腫加重伴呼吸衰竭為例，敘述案例內容及教學的實施。

第一部分：

課前基礎知識準備：

提問學生：

1.慢性支氣管炎是如何進展至慢性阻塞性肺氣腫的？

2.診斷呼吸衰竭的主要血氣標準是什么？呼吸衰竭的分型是什么？

3.反映機體酸堿平衡的常用指標及其意義。

教學活動：

實驗前對學生進行分組提問，之后教師解析及總結。

第二部分：

學習情境1：發病初始

一名男性“病人”，75歲，于17年前開始咳嗽、咳痰，每年冬季發作，每次持續3月余。今晨起出現神志模糊，躁動不安，急送入院。問題：（1）如果你是接診護士，應實施哪些操作？（2）該患者的氧療原則是什么？（3）結合臨床，闡述COPD患者臨床發病典型表現。

教學活動：

學生扮演接診護士。接診后，教師引導學生評估“病人”病情（主要包括采集病史和護理體檢以及測量生命體征）每一小組（5人）作為一個單元協同工作，分組匯報評估結果。教師全程監督并予以點評及解析。“病人”生命體征及臨床表現由計算機操作員按編制程序控制。學生基于“病人”的生命征數據及護理體檢結果，應用病理生理知識分析“病人”是否發生慢性阻塞性肺氣腫，再根據血液生化檢查結果判斷病人是否出現呼吸衰竭，并根據患者病情變化進行相應的護理操作。

學習情境2：病情惡化

病人自行調高給氧流量，出現了病情變化：神志模糊，查體眼睛濕潤明顯、面色潮紅、皮膚溫暖多汗。查血氣：PH7.34；Pa02 55.5 mmHg；PaC02 60 mmHg； SB 21mmol/L；BE-4.6 mmol/L。提出的問題：（1）如何評估患者？（2）判斷患者現在出現了何種并發癥。出現何種酸堿失衡？說出原因。（3）此時護士應做何操作？

教學活動：教師指定小組對模擬人進行生命征的監測和病情觀察并做好記錄；匯報，提問問題，并點評，隨機抽取一組成員回答實踐操作要點，進行護理操作并點評。

學習情境3：病情好轉

經過治療后，患者的血氣分析為PH 7.36；Pa02 65 mmHg；PaC02 45 mmHg；SB 24mmol/L；BE1.5 mmol/L，呼吸平穩，患者由煩躁變為平靜，咳嗽咳痰頻率減少，生命體征數據：T：36.7℃；

HR：105次/min；R：20次/min；Bp：110/65 mmHg。問題：（1）患者病情如何？（2）COPD合并Ⅱ型呼衰病人治療后還應當注意哪些

內容？

教學活動：學生分組再次評估生命征，并結合血氣分析結果判斷患者現在的病情。教師提問學生后，點評并解析。

（四）評價及結果

綜合性機能實驗教學實施的評價包括學生自我評價、課后測試及問卷調查和教師評分四方面：

1.學生自我評分：由組長帶領組員在課堂學習結束后，根據小組成員課前準備，組長進行統一評分，主要是課前工作評分，包括資料查找、資料整理等。

2.學生課后知識測試：由教師出題，內容涵蓋所有實驗涉及的基礎及臨床各科的知識點，學生在課后規定時間內統一閉卷答題上交，教師批改評分。所有機能實驗結束后發出試卷520份，回收520份，回收率100%，有效率100%。

3.問卷調查。采用自行設計的問卷對學生進行問卷調查，調查的內容主要包括：（1）學生對整合型機能實驗教學的態度。（2）機能實驗教學對理論知識運用的效果。（3）機能實驗教學對學生綜合能力提高的效果。

4.學生對機能實驗教學的建議和期望。調查在授課結束后進行，學生自行填寫問卷并當場回收，共發出問卷520份，回收520份，回收率100%，有效率100%。4.教師評分：根據組員在課堂中的操作、回答問題、解決問題情況進行綜合評分。

評價結果：1.學生對機能實驗的效果評價。學生普遍認為新型與臨床應用整合的機能實驗教學效果顯著，排在第一位的是“有助于提高臨床觀察能力”占96.9%，排在第二位的是“有利于盡快適應臨床教學”占95.8%。結果見下表。

學生對項目教學在綜合實驗課中運用的效果評價（n=520）

2.學生學習效果評價。以成績大于60分（合格），大于80分（良），大于90分（優）為標準，統計結果優秀率達96.3%（501/520），優良率98.3%（511/520），合格率100%（520/520）。

三、探討

（一）以高端模擬人為載體，臨床應用整合型護理機能實驗在護理學專業實驗課教學中的實施比傳統基礎實驗具有明顯優勢。

1.由上表數據可以看出，96.9%的學生認為此次綜合試驗有助于提高臨床觀察能力，95.8%的學生認為有利于盡快適應臨床教學。新型有機實驗設計的以基礎課理論知識為背景的實驗病案，增加與護理程序、整體護理、健康教育、護理操作等有關的內容。與臨床應用知識有機銜接，創設出模擬病人、模擬臨床接診、救護情景的新有機實驗模型，讓基礎醫學與護理專業知識合理銜接，既注重知識的系統性，又可以讓學生在基礎課學習階段就較早地接觸臨床知識，為后續臨床課程的學習奠定良好的理論基礎。

2.提高學生的學習興趣和團隊合作精神。以前的機能學實驗都屬于驗證式的實驗，一般都是按照實驗指導書上給出的實驗方法、實驗步驟、實驗內容按部就班地進行操作，內容固定，限制了學生的積極性和主觀能動性。而機能學整合性實驗增設了提問式實驗，教師盡力創設問題情境、實踐情境來激發創新思維的火花，盡力為學生營造創新氛圍，在實踐教學中特別注重探索性實踐。也要求學生主動去查閱文獻后小組討論，遇到解決不了的問題，課堂上教師點評指導，所以問題式實驗就變成了學生為主、教師為輔的教學模式，這樣就大大激發了學生的興趣和求知欲。另外，實驗教學設計了許多臨床護理操作程序，需要學生以小組為單位分工協作，相互搭配共同完成，因為實驗是以真實的工作場景創設的，模擬人形象逼真、癥狀典型，學生以小組為單位都積極投入臨床救護工作中，操作嚴謹，有條不紊，配合默契，大大提高了學生的團隊合作能力。

3.提高學生跨學科知識的綜合運用能力。綜合有機實驗設計從病理生理理論知識銜接到臨床護理的操作，例如對患者實施氧療，開放靜脈通道，采集標本送檢等，觀察指標也較多（血氧飽和度、生命體征），案例涉及不少臨床護理的知識和技能，在實施中對學生的動手能力、理論知識的綜合運用能力等要求都比較高，學生為了完成實驗任務，提前查閱臨床護理資料，做好課前知識準備。這對于進一步加強醫學生的基本理論和基本技能的訓練是非常有利的。

4.培養了學生的創新性思維。通過開展整合性實驗，使學生的學習態度發生轉變，使學生由被動接受的驗證性實驗向主動學習的整合性實驗轉變，以充分調動學生學習的主動性和積極性，引導學生去思考、探索和發現，有利于提高學生的創新性思維能力。

5.提高了師資力量。對比以前傳統的驗證式機能學實驗教學，本次改革增加了綜合性和設計性實驗，由于選題范圍廣、問題多，臨床實踐內容滲透進實驗內容，對于基礎課教師來說，要同時拓展視野，更新臨床護理實踐知識和技能，這就對教師的要求更高，要求教師的知識面更廣，尤其對護理專業臨床知識和技能要不斷更新，提高自身素質，才能跟上改革的不斷發展。為了上好課，教師的學習意識增強了，基礎課教師向臨床課教師請教探討實驗內容，教師間、教研室間相互聽課、討論明顯增多，密切了學科間的聯系，使教研組學術氣氛越來越濃厚。通過培訓、聽課、自學等方式的再學習，教師的整體業務素質和實踐能力大幅提高，保證了對學生職業能力的培養。

（二）整合型實驗教學存在的問題

1.本次教改實施對象為五年制護理專業學生，開展時間是入校二年級，此時學生已完成“三理”基礎課程的學習。同期學習的臨床課程涉及護理方面一些基本操作技能。但由于尚未學習基礎護理學及臨床護理學科，在實驗實施過程中涉及的臨床實踐的部分無法深入，在一定程度上影響了實驗的完整性。

2.案例的內容分配有待商榷，在已構建的一些綜合機能實驗教學中，因考慮“三理”實驗銜接臨床應用，突出護理學專業特色的綜合設計性、部分實驗案例臨床操作與技能內容比重過多、要求過細，與后續臨床課程知識點有重疊。

另外，實驗鋪開后，教師的教學方式不完全統一、評價方式略微粗糙等，都是缺陷所在，將來在實施過程中實驗內容、開展時間、課后評價機制等方面都有待商榷和完善。

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