側柱穩定性對鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折術后療效的影響

[摘要] 目的 探討重建內側柱穩定性對于鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折術后療效的影響。方法 回顧性研究2012年11月—2016年1月以鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的病例共28例，根據術后X片所見骨折內側柱的穩定性分為穩定組15例，不穩定組13例。結果 隨訪7～44個月（平均25.3個月），兩組的年齡、性別、Neer分型、骨折愈合時間差異無統計學意義，穩定組肱骨頭高度丟失（1.6±0.7）mm，內翻角（1.8±2.0）°，Constant評分（76.7±6.2）分，優良率92.9%；不穩定組肱骨頭高度丟失（3.8±1.4）mm，內翻角（5.8±3.6）°，Constant評分（70.0±5.8）分，優良率69.2%。穩定組的術后肱骨頭高度丟失、內翻角均比不穩定組低（P<0.05），Constant評分及優良率比不穩定組高（P<0.05）。結論 重建內側柱穩定性可有效提高鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的術后療效。

[關鍵詞] 肱骨骨折；骨折固定術；內側；治療結果

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0077-03

肱骨近端由于骨松質多，普通螺釘把持力不夠，而鎖定接骨板具有角穩定優勢，失效率較普通鋼板螺釘明顯降低，但臨床上發現老年患者粉碎性肱骨近端骨折使用鎖定接骨板固定后仍會出現肱骨頭高度丟失、內翻畸形，繼而影響療效。目前認為有效支撐肱骨近端內側柱具有重要意義。該研究回顧分析2012年11月—2016年1月以鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的病例共28例，探討重建內側柱穩定性與術后的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該研究者為：①肱骨近端骨折Neer分型三部分及四部分骨折；②年齡60周歲以上；③采用鎖定接骨板內固定。排除標準：①病理性骨折；②嚴重多發傷患者。該研究方便選取隨訪人數為28例，受傷原因為摔傷19例，低能量交通傷9例。根據術后X片，將骨折內側壁復位良好或尚好的、肱骨頭內側有2枚鎖定螺釘支撐的病例定義為穩定組，內側壁復位欠佳且內側無支撐螺釘的歸為不穩定組。穩定組15例，男4例，女11例，年齡61～86歲，平均70.7歲，Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折5例。不穩定組13例，男2例，女11例，年齡62～90歲，平均74.1歲，Neer分型：三部分骨折9例，四部分骨折4例。兩組年齡、性別、Neer分型差異無統計學意義 （P>0.05）。該研究獲得醫院醫學研究倫理委員會批準，手術前簽署同意書。

1.2 臨床治療方法及觀察指標

所有患者均在術前完成CT三維重建，確診為Neer三部分或四部分骨折。采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻，胸大肌三角肌間隙入路顯露骨折斷端。在肱骨頭上鉆入1枚斯氏針旋轉恢復頸干角，再以肌間溝作為解剖對位標志復位大小結節骨折塊，克氏針臨時固定，C臂機透視滿意后，在肌間溝外側10 mm、大結節頂點下方5 mm放置鎖定接骨板固定。張力縫合肩袖于接骨板側邊孔上，關閉切口。術后3 d攝X片，1個月內緩慢被動活動肩關節，1個月后逐漸主動活動，3個月后加強肌力訓練。定期隨訪以該研究末次隨訪或取出內固定為隨訪終末時間。回顧術后X片，隨訪兩組的骨性愈合時間、末次隨訪時的肱骨頭高度、內翻角、肩關節Constant評分以及并發癥。具體方法為，將正位X片上沿肱骨干縱軸方向肱骨頭最高點與接骨板頂點的垂直距離定義為肱骨頭高度，肱骨頭高度的丟失值=術后高度-末次隨訪高度。內翻角=術后頸干角-末次隨訪時頸干角。肩關節Constant評分以>80分為功能優，70～80分為良，<70分者為差。

1.3 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件分析所有數據，正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用均數t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數±四分位數間距表示，用秩和檢驗比較。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

該研究28例患者隨訪7～44個月（平均25.3個月），至末次隨訪時均骨性愈合，穩定組骨性愈合時間3～5個月，平均3.3個月，不穩定組骨性愈合時間3～6個月，平均3.9個月，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。穩定組肱骨頭高度丟失（1.6±0.7）mm（0.5～3.0 mm），內翻角（1.8±2.0）°（0°～6.5°），Constant評分（76.7±6.2）分（65～90分），優3例，良11例，差1例，優良率92.9%。不穩定組肱骨頭高度丟失（3.8±1.4）mm（1.0～6.0 mm），內翻角（5.8±3.6）°（0°～15°），Constant評分（70.0±5.8）分（65～85分），優1例，良8例，差4例，優良率69.2%。肱骨頭高度丟失、內翻角、Constant評分組間差異有統計學意義（P<0.05）。

并發癥方面，不穩定組有1例出現螺釘穿出肱骨頭關節面，發生在術后6周，采取保守治療，待骨性愈合后取出內固定。穩定組出現1例肱骨頭壞死，發現于術后6個月，后取出內固定，改用人工肩關節置換治療。

3 討論

肱骨近端骨折屬于臨床常見骨折，因為骨松質多，普通接骨板的螺釘把持力不夠，內固定失效率較高，而鎖定接骨板由于有角穩定的優勢，內固定失效率明顯降低[1]。該研究各病例均獲得骨性愈合，未出現螺釘拔出，應該與其角穩定有關。盡管如此，臨床發現老年患者粉碎性肱骨近端骨折術后，仍會出現肱骨頭高度丟失、內翻畸形，導致肩關節功能欠佳[2]。這可能是因為肱骨張力側在外側，雖有接骨板維持張力，卻不能有效維持壓應力，在骨質疏松又是粉碎性骨折的情況下，螺釘把持力下降、術中復位困難等客觀原因造成骨折的內側柱缺乏有效支撐，不能維持復位[3]。曾浪清等[4]研究130例肱骨近端骨折患者發現內側骨皮質解剖復位組、多枚螺釘置入組、無支撐重建組的Constant評分平均分別為81.2、75.5、67.5分，內翻角為0.8°、1.4°、4.4°。向成浩等[5]發現內側支撐組的平均肱骨頭高度丟失（1.4 mm）明顯低于無內側支撐組（4.3 mm）。雖然該研究的對象因骨質疏松和粉碎程度而更易發生移位，但手術要點和隨訪結果與文獻[6-8]類似，內側獲得良好復位和支撐的穩定組肱骨頭高度丟失（平均1.6 mm）、內翻角（平均1.8°）均低于不穩定組（平均3.8 mm、5.8°），而穩定組的肩關節功能評分（平均76.7分）高于不穩定組（平均70.0分），優良率（92.9%）也高于不穩定組（69.2%），說明在老年粉碎性肱骨近端骨折行鎖定接骨板內固定術中重建內側柱的穩定性對療效起著重要的作用。

該研究的經驗是：①在肱骨頭上鉆入1枚斯氏針旋轉恢復頸干角，通過在二頭肌鍵內側觸及斷端來確認內側皮質已良好復位。②若內側皮質粉碎，以大、小結節骨折塊皮質良好對位作為參照恢復內側高度，必要時可以在內側植骨，避免內翻畸形。③接骨板放置于大結節頂點下方5 mm，其高度不致肩峰撞擊，且能以2枚螺釘自支撐螺釘孔鉆入肱骨頭內下方以支撐肱骨頭。④鉆螺釘時宜慢轉速鉆入，當鉆頭感較大阻力時即可，此時鉆頭達軟骨下骨，避免穿透關節面損傷關節軟骨。

該研究的不足之處：①樣本量偏小，個體差異如骨密度、功能鍛煉依從性可能會使結果產生偏移。②為回顧性研究，需要進一步的大樣本、隨機對照研究。

總的來說，該研究認為，鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折時，重建內側柱穩定性可有效減少肱骨頭高度丟失、避免嚴重內翻，進而提高肩關節功能，提高術后療效，對臨床工作具有重要意義。

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（收稿日期：2016-09-06）