T”形鎖定加壓鋼板在橈骨遠端骨折中的臨床應用

[摘要] 目的 研究運用鎖定加壓接骨板（1ocking compression plate，LCP）固定橈骨遠端骨折處的臨床效果。 方法 該研究方便選取該院2014年1月—2015年1月收治的橈骨遠端骨折患者30例，行切開復位LCP內(nèi)固定，術(shù)后定期隨訪，采用Dienst功能評分系統(tǒng)判定療效。 結(jié)果 采用掌側(cè)入路的27例，采用背側(cè)入路的3例，最終的治療效果均較好。療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行掌側(cè)入路的患者；良3例，占10.0%，全部為行背側(cè)入路的患者。總的優(yōu)良率達100.0%。行背側(cè)入路的3例患者中，有2例發(fā)生了正中神經(jīng)損傷和伸肌腱炎。 結(jié)論 運用“T”形鎖定加壓接骨板固定橈骨遠端骨折，臨床療效確切，其中采用掌側(cè)入路的患者術(shù)后恢復情況較背側(cè)入路的患者更好。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)固定；橈骨骨折；鎖定加壓鋼板

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0042-03

橈骨遠端骨折，距離關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)[1]，是骨科最常出現(xiàn)的一種骨折類型，占據(jù)了臨床發(fā)生的所有骨折的大概六分之一[2]。目前橈骨遠端骨折最常用的治療方法是手法復位后用石膏在患處外部固定，是一種保守治療的方法，方法簡單，便宜，但隨訪下來發(fā)現(xiàn)遠期常造成骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[3-4]，特別是對于那些骨折部位傷及關(guān)節(jié)面，存在不穩(wěn)定性和嚴重粉碎性的橈骨遠端骨折患者，保守治療的方法很難使骨折的部位復位精確，復位后確保一直保持復位的狀態(tài)。近年來，隨著對該疾病的深入認識，手術(shù)治療已成為主流，能盡早地恢復到可以進行運動機能鍛煉的階段，“T”形LCP是一種參照人體橈骨遠端的生物力學特征以及局部結(jié)構(gòu)設計而成的一種醫(yī)用鋼結(jié)構(gòu)板材，可以很好地與骨折的橈骨遠端契合，從而到達固定骨折部位的目的，具有成角穩(wěn)定性，特別是增強了對骨質(zhì)疏松性骨折塊的穩(wěn)定[5]。該研究方便選取該院2013年1月—2015年1月收治的橈骨遠端骨折患者30例，采用T形鎖定加壓鋼板固定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院收治的橈骨遠端骨折患者30例，其中男性16例，女性l4例，年齡在38～72歲，平均（51.2±12.6）歲，骨折處位于左手的15例，右手的15例。按照AO橈骨遠端骨折分型方法，30例中部分關(guān)節(jié)面骨折，橈骨矢狀面骨塊的Bl型4例；部分關(guān)節(jié)面骨折，掌背側(cè)骨塊的B2和B3型13例；完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端簡單骨折的C1型8例；完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端粉碎骨折的C2型5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查，控制基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，從橈骨的遠端實施掌側(cè)入路（不適合掌側(cè)入路的行背側(cè)入路），自遠的側(cè)腕橫紋處向橈骨的近端做直的切口，從橈側(cè)的腕屈肌橈側(cè)的邊緣處切入，將部分旋前方肌切開，將正中的神經(jīng)拉向尺側(cè)，使骨折端以及移位的骨塊顯露出來，若骨折塊復位有困難，則部分病人切開腕關(guān)節(jié)囊。直視下行骨折復位，部分病人使用克氏針臨時固定，固定過程中注意恢復尺偏角、掌傾角以及橈骨的高度，對于存在骨塌陷和缺損的病例，采用人工骨植骨或者自體骨修復。接下來選用長度適當?shù)腖CP置入，因為LCP已經(jīng)進行過解剖塑形，與橈骨的遠端很貼合，所以不需要再次調(diào)整塑形。首先在“T”形LCP的遠端以及鎖定結(jié)合孔處打入一枚普通的螺釘，然后加壓后臨時固定，對骨折處進行定形操作，在C臂機透視下確保骨折已很好復位。調(diào)整LCP的位置，特別是遠端和關(guān)節(jié)面的位置，防止螺釘擰入關(guān)節(jié)面，同時調(diào)整近端，盡量使得鋼板位于橈骨的中間，將剩下的鎖定螺釘擰入固定，然后擰緊臨時固定的螺釘。固定完畢后對創(chuàng)口進行沖洗，沖洗干凈后依次對旋前方肌、皮下組織以及皮膚進行縫合。從背側(cè)的入路可以看到復位的骨折處，需要的時后可以切除Lister結(jié)節(jié)，直到關(guān)節(jié)面的解剖復位固定后使用LCP牢靠內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h預防性使用抗生素，抬高患肢，減輕水腫。手術(shù)后的第1天即需開始進行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。先在健康側(cè)手的輔助下進行被動的活動，漸漸過渡到患處手各關(guān)節(jié)的主動活動。對于骨缺損比較多、骨質(zhì)疏松比較嚴重的患者，手術(shù)后利用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)，并持續(xù)2周，固定期間需進行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.4 療效評價標準

治療結(jié)束后2周采用Dienst功能評分系統(tǒng)[6]來判定療效，主要從疼痛、日常功能和活動度3方面來衡量療效，其中疼痛評分滿分50分、日常功能評分滿分30 分、活動度評分滿分20 分，Dienst功能評分，滿分100分，分數(shù)越高療效越好。最后得分在90～100分時療效為優(yōu)，得分在75～89分時療效為良，得分在50～74分時療效為中，得分在50分以下療效為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良患者例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

該研究進行的30例手術(shù)中，最終采用掌側(cè)入路的27例，采用背側(cè)入路的3例。30例患者術(shù)后患者均配合了隨訪，隨訪時間長度最短1個月，最長18個月，平均隨訪時間12個月。最后一次隨訪時通過X線拍片顯示骨折處完全愈合，橈骨的高度恢復正常，關(guān)節(jié)面恢復平整，尺偏角和掌傾角恢復到正常，患處內(nèi)固定物沒有出現(xiàn)松動或者骨折處的再移位，（見圖1）。其中1例手術(shù)后出現(xiàn)了正中神經(jīng)損傷，保守治療后好轉(zhuǎn)，有一例發(fā)生切口感染，保守治療后好轉(zhuǎn)，另有1例出現(xiàn)了伸肌腱炎癥，兩例均為行背側(cè)入路的患者，通過保守治療后好轉(zhuǎn)。治療結(jié)束后2周采用Dienst功能評分系統(tǒng)判定療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行掌側(cè)入路的患者，療效為良3例，占10.0%，全部為行背側(cè)入路的患者。總體的優(yōu)良率達100.0%。

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科最常出現(xiàn)的一種骨折類型，該類骨折的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，對于那些骨折部位傷及關(guān)節(jié)面，存在不穩(wěn)定性和嚴重粉碎性的橈骨遠端骨折患者更適合采用手術(shù)治療。手術(shù)治療是手術(shù)方法的選擇主要取決于骨折塊的方向、骨折的分型以及如何固定更加牢固的實際需求有關(guān)[7]。鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折的特點，不但具備動力加壓特點，還具有牢靠鎖定的優(yōu)點[8]。這使得手術(shù)中不需要完整的剝離骨膜，使得骨折端的血供得到保障。通過一體化的固定方式，使得螺釘和骨有很好的結(jié)合，螺釘松動的概率極低，固定非常牢固，可以早期進行功能鍛煉，一般術(shù)中需按照正規(guī)的操作流程來操作，特別是鎖定螺釘和鋼板的螺紋需完全貼合，這樣螺釘基本不會松動。

另外，對于在采用LCP鋼板固定橈骨遠端骨折處時，相對于背側(cè)入路的方法，掌側(cè)入路顯得更有優(yōu)勢。優(yōu)勢主要體現(xiàn)在下面幾個方面：①橈骨遠端掌側(cè)沒有突出的結(jié)節(jié)，表面比較平整，這樣容易與鋼板貼合，而背側(cè)則有突出的結(jié)節(jié)，表面不平整，鋼板不容易與患處貼合，大多需要采取切除Lister結(jié)節(jié)的操作；②掌側(cè)的肌肉軟組織比較多，如果鋼板的表面有肌肉覆蓋，不易發(fā)生肌腱炎，由此發(fā)生切口感染率低背側(cè)則不同；③背側(cè)入路處伸肌腱腱性組織多，容易摩擦鋼板，造成伸肌腱鞘發(fā)生炎癥，肌腱的長期嚴重磨損時會導致肌腱的斷裂，影響整個腕關(guān)節(jié)的活動功能，而掌側(cè)入路方法很少發(fā)生這種并發(fā)癥，少數(shù)發(fā)生的發(fā)生，也是因為鋼板未按要求放置[9]。

該研究納入的30例橈骨遠端骨折患者中，采用掌側(cè)入路的27例，采用背側(cè)入路的3例，最終的治療效果均較好。療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行療效為掌側(cè)入路的患者；良3例，占10.0%，全部為行背側(cè)入路的患者。總的優(yōu)良率達100%。劉卓等[4]同樣采用“T”形鎖定加壓鋼板在橈骨遠端骨折38例，其中掌側(cè)入路的29例，采用背側(cè)入路的9例，根據(jù)Dienst功能評估表評定：優(yōu)26 例，良9 例，差3 例，優(yōu)良率92.1%，其文章中未說明評定為差的是掌側(cè)入路還是背側(cè)入路；張引娣[10]采用采用“T”形鎖定加壓鋼板在橈骨遠端骨折38例，全部為掌側(cè)入路28例，Dienst功能評估表評定：優(yōu)13例，良13 例，差2 例，優(yōu)良率92.9%。該研究總的優(yōu)良率略優(yōu)于之前研究。

行背側(cè)入路的3例患者中，有一例發(fā)生了正中神經(jīng)損傷，考慮由術(shù)中過度牽拉，暴露骨折端有關(guān)，而術(shù)后感染的病例考慮和手術(shù)時間偏長有關(guān)，另一例患者術(shù)后發(fā)生伸肌腱炎考慮與背側(cè)入路，肌肉組織少，與鋼板接觸面積大有關(guān)，導致了這兩例患者功能鍛煉時間推遲，不過在及時的保守治療下，也恢復良好。

綜上所述，運用“T”鎖定加壓接骨板固定橈骨遠端骨折，臨床療效確切，其中采用掌側(cè)入路的患者術(shù)后恢復情況較背側(cè)入路的患者更好。

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（收稿日期：2016-09-05）