老年結直腸腫瘤腹腔鏡手術快通道麻醉行超前鎮痛對復蘇質量的影響分析

[摘要] 目的 對超前鎮痛對老年結直腸腫瘤腹腔鏡手術快通道麻醉后復蘇質量的影響進行分析探討，為今后的臨床工作提供有價值的參考信息。方法 方便選擇2014年1月—2015年12月間在該院接受腹腔鏡手術治療的結直腸老年患者78例作為研究對象，將其按照入院時間順序分成兩組，分別定義為觀察組和對照組，每組39例。觀察組患者接受超前鎮痛，對照組患者不接受超前鎮痛，兩組患者其他治療方式、麻醉方式相同。對兩組患者麻醉后復蘇質量進行對比分析。結果 觀察組手術出血量（311.15±26.17）mL、輸液量（2 019.32±102.31）mL、手術時間（181.92±13.19）min等各項指標略高于對照組比較（309.04±23.26）mL，（1 974.66±111.19）mL，（178.54±12.97）min，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者術后意識恢復時間（10.64±1.23）min、拔管時間（12.88±1.23）min略長于對照組（10.18±1.33）min，（12.63±1.33）min，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組拔管后鎮靜狀況優于對照組（P<0.05）；觀察組患者術后呼吸困難、躁動、呻吟等不良癥狀的發生率較對照組發生顯著降低（P<0.05）。結論 超前鎮痛在快通道麻醉中的鎮痛效果顯著，麻醉后復蘇質量較高，減少了蘇醒期的不良并發癥，安全性高。

[關鍵詞] 超前鎮痛；結直腸腫瘤；老年患者；快通道麻醉；復蘇質量

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0128-03

隨著外科微創技術的發展，腹腔鏡手術具有損傷小、應激反應輕、術后恢復快等優點，已在老年患者中廣泛應用。對應的麻醉方面也使用作用迅速、短效的麻醉藥，進行快通道麻醉也成為研究的熱點。但值得注意的是，針對老年患者快通道麻醉后，痛覺過敏會易引起復蘇病人出現躁動、心血管不良事件等[1]。該研究觀察2014年1月—2015年12月間78例結直腸手術老年患者實施舒芬太尼復合氟比洛芬酯超前鎮痛對麻醉后復蘇質量的影響進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中資料來源于方便選擇在該院接受腹腔鏡手術治療的結直腸老年患者78例作為研究對象，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用按照入院時間順序分成觀察組（超前鎮痛組）和對照組，每組39例。觀察組中包括男26例，女13例，年齡56～78歲，平均（63.2±11.5）歲；對照組中包括男27例，女12例，年齡59～77歲，平均（64.5±11.2）歲。剔除存在明顯的精神疾病、心肺疾病、高血壓患者；有濫用藥物史者；長期酗酒及肝腎功能不全者。兩組患者的年齡、性別等各項指標均差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均不給予麻醉前用藥。入手術室后，常規吸氧，監測ECG、BP、HR、SPO2、Narcotrend指數等。右頸內靜脈置管輸液，局麻下左橈動脈穿刺置管行連續動脈壓監測，麻醉前輸入乳酸林格平衡液8 mL/kg。麻醉誘導：咪唑安定（國藥準字H10980025，規格：1 mL：5 mg）0.03 mg/kg、瑞芬太尼（國藥準字：H20143314）TCI血漿靶濃度3 ng/mL、依托咪酯（進口藥品注冊證號H2009 0131）0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869）0.15 mg/kg。充分去氮給氧3min后，氣管插管后行機械通氣，調整呼吸參數，維持PETCO2 30～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚TCI靶控血漿濃度2.5～3.5 ug/mL、瑞芬太尼TCI靶控血漿濃度2.5～4.5 ng/mL， 根據麻醉深度及血流動力學調整麻醉藥量；間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。術中靜脈輸注乳酸林格液和羥乙基淀粉，晶膠比2：1，平均動脈壓（MAP）降低25%或收縮壓<90 mmHg，靜脈給予麻黃素（國藥準字H21022412）6 mg，HR<50次/min時靜注阿托品（國藥準字H32020166）0.5 mg。術中給予昂丹司瓊（國藥準字H19980012）8 mg、地塞米松（國藥準字H20113234）5 mg預防嘔吐，手術結束前5 min停止靜脈全麻藥。所有患者術畢送恢復室觀察評估，自主呼吸恢復后，常規給予新斯的明（國藥準字H31022770）1 mg、阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，達到拔管指征，予以拔除氣管導管。拔管指征：自主呼吸恢復；咳嗽吞咽反射存在；VT>350 mL；意識清醒，呼喚有反應；脫氧后SPO2>94%。

1.3 超前鎮痛方法

觀察組：麻醉誘導前10 min緩慢靜注舒芬太尼0.25 ug/kg，在切皮前15 min靜注1 mg/kg氟比洛芬酯進行多模式超前鎮痛治療。

1.4 評分標準

躁動程度的評分（RS）：安靜記為 0分，吸痰刺激時出現相應的肢體活動記為 1分，無明顯刺激，但出現掙扎，無需按壓記為 2分，掙扎劇烈，需要按壓記為 3 分。拔管后的疼痛評分（VAS）：無疼痛為 0 分；劇烈疼痛為 10 分。拔管后的鎮靜狀況評分（Ramsay）：1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼喚不醒[2]。

1.5 觀察指標

對兩組患者術后恢復意識時間（麻醉結束至呼之睜眼）、拔管時間（麻醉結束至拔除氣管導管）、復蘇階段不良事件發生率，蘇醒期的躁動程度（RS）、拔管后的疼痛（VAS）、拔管后的鎮靜狀況（Ramsay）評分進行觀察對比。

1.6 統計方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，患者年齡等計量資料以（x±s）表示，統計分析中，計量資料對比接受t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，對比接受χ2檢驗，P<0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術出血量、輸液量、手術時間比較

觀察組與對照組患者在術中出血量、輸液量、手術時間等各項指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者術后復蘇質量比較

觀察組患者術后意識恢復時間、拔管時間與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組拔管后鎮靜狀況優于對照組（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者術后不良時間發生情況比較

觀察組患者術后呼吸困難、躁動、呻吟等不良癥狀的發生率較對照組發生顯著降低（P<0.05）。

3 討論

超前鎮痛是指傷害性刺激發生之前，給予鎮痛治療，預防外周及中樞神經敏感化發生，從而減輕傷害后疼痛和減少鎮痛藥用量，以取得完全的、長時間的、多模式地覆蓋術前、術中、術后的鎮痛手段[3]。盡管目前對超前鎮痛已經有了較多的認識，但對于超前鎮痛的使用方法、時機、藥物選擇還沒有較權威、統一的標準，對超前鎮痛的評價仍有爭議。氟比洛芬酯是非甾體類抗炎藥，具有解熱、消炎、鎮痛、抗血小板聚積作用，通過抑制環氧化酶，減少前列腺素的生物合成，進而阻止外周及中樞敏感化，減輕術后疼痛，起到超前鎮痛作用[4-6]。同時氟比洛芬酯是以脂微球為載體的藥物制劑，脂微球[7]使其具有靶控性，在手術切口、炎性組織等部位靶向聚焦，增強藥效，并且使其容易跨過細胞膜，促進吸收，縮短起效時間，同時控制其釋放，延長作用時間，所以氟比洛芬酯最好在術前給藥，發揮超前鎮痛。舒芬太尼是一種強效的、高脂溶性阿片類鎮痛藥，鎮痛效果顯著、鎮痛時間長、鎮靜作用明顯，而呼吸抑制輕。與氟比洛芬酯配伍超前鎮痛，減少其用量，增加效果，其優點沒有呼吸抑制作用、不影響處于麻醉狀態患者的蘇醒。

該研究中，出于對超前鎮痛對老年結直腸癌腹腔鏡手術快通道麻醉后復蘇質量的影響進行分析，探討舒芬太尼復合氟比洛芬酯對老年患者快通道麻醉進行超前鎮痛的效果和時機。選擇腹腔鏡結直腸手術治療的老年患者展開了分組鎮痛治療，并對兩組患者麻醉后復蘇質量進行了對比，結果發現，觀察組手術出血量（311.15±26.17）mL、輸液量（2019.32±102.31）mL、手術時間（181.92±13.19）min等各項指標略高于對照組比較（309.04±23.26）mL、（1974.66±111.19）mL、（178.54±12.97）min，差異無統計學意義；觀察組患者術后意識恢復時間（10.64±1.23）min、拔管時間（12.88±1.23）min略長于對照組（10.18±1.33）min、（12.63±1.33）min，由此證實，在麻醉誘導前10 min靜注舒芬太尼，在切皮前15 min靜注氟比洛芬酯進行快通道麻醉中多模式超前鎮痛治療效果顯著，麻醉后復蘇質量高，減少了蘇醒期的不良癥狀，提高了安全性。曾有文獻報道，采用超前鎮痛的患者拔管知曉率2.5%明顯低于未采用超前鎮痛的患者。這一結果與張旭彤等人[8]進行的研究結果基本一致。但對于明顯改善老年患者術后復蘇質量，仍需不同藥物和方法進行多模式鎮痛，需要進一步深入研究。

綜上所述，超前鎮痛在快通道麻醉中的鎮痛效果顯著，麻醉后復蘇質量較高，減少了蘇醒期的不良并發癥，安全性高。

[參考文獻]

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[5] 王海棠，劉薇，黃宇光，等.手術后慢性疼痛的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（11）：1131-1133.

[6] 張捍平，孫麗，謝景明，等.氟比洛芬酯防治雷米芬太尼復合麻醉的術后急性疼痛[J].江蘇醫藥，2014，40（10）：1199-1200.

[7] Compare D，Nardone O，Nardone G.Non-steroidal anti-infl ammatory drugs in the carcinogenesis of the gadtrointestinal tract[J].Pharmaceu-ticals，2010，3（8）：2495-2516.

[8] 張旭彤，黃志蓮，李興旺.等.氟比洛芬酯超前鎮痛效果的Meta分析[J].中國臨床藥學與治療學，2011，16（9）：1006-1011.

（收稿日期：2016-09-09）