超聲引導髂筋膜間隙阻滯對股骨粗隆間骨折患者體位改變時鎮痛效果的臨床研究

[摘要] 目的 探討不同鎮痛方式對股骨粗隆間骨折患者被動體位改變的鎮痛效果。方法 隨機選擇2014年1月—2015年12月股骨粗隆間骨折擇期手術的患者80例，美國麻醉醫師協會麻醉風險評分（ASA） I～Ⅲ級。按照隨機數表法將患者隨機分為超聲引導髂筋膜間隙阻滯組（A）和靜脈氟比洛芬酯注射液組（B），每組40例。A組在麻醉誘導前30 min在超聲引導下行單次髂筋膜間隙阻滯，注入0.3%鹽酸羅哌卡因30 mL。B組患者靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg。評估各個時間點：完全阻滯成功后30 min和靜脈氟比洛芬酯注射液用藥后30 min （T1），病人搬動至手術床時（T2），術后再次搬動病人至推車時（T3）被動活動的視覺模擬評分（VAS）和生命體征變化。 結果 A組患者各時間點疼痛評分VAS分值分別為（3.5±0.72 ）、（4.8±0.76）、（2.8±0.73）分，均明顯低于B組（6.0±0.78）、（7.9±0.80）、（5.2±0.68）分，差異有統計學意義（P<0.01）。A 組在T1時間點MAP（83.2±2.94）mmHg、T2時間點MAP（94.0±5.43）mmHg、T3時間點MAP（70.8±4.90）mmHg，均明顯低于B 組（85.7±2.94）、（103.0±3.81）、（82.1±3.86）mmHg，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 髂筋膜間隙阻滯相對于靜脈用藥對股骨粗隆間骨折手術患者鎮痛效果更加顯著且安全，對患者的搬運起到良好的鎮痛作用。

[關鍵詞] 髂筋膜間隙；神經阻滯；手術轉運；鎮痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0183-03

多種原因造成的髖關節和股骨疾患的病人越來越多，股骨粗隆間骨折尤為常見，由于人口不斷老齡化，機體退行性變化，常合并心血管系統和呼吸系統等基礎疾病，骨折部位劇烈疼痛和組織損傷增加了患者不良事件的發生率[1]。而機體釋放大量炎性介質，激活外周化學感受器，使患者產生劇烈疼痛[2]，導致病人生命征劇烈波動，延遲恢復，延長出院時間。因此，有效控制疼痛是ERAS理念的重要環節，對促進患者早期功能鍛煉、降低并發癥發生率、改善手術效果至關重要。該研究隨機選擇2014年1月—2015年12月該院收治的股骨粗隆間骨折擇期手術的患者80例，年齡52～78歲；男34例，女46例，旨在在探討不同鎮痛方式對股骨粗隆間骨折患者被動體位改變的鎮痛作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇股骨粗隆間骨折擇期手術的患者80例，年齡52～78歲；男34例，女46例；其中A組（n=40）男14例，女26例，平均年齡（65.3±6.60）歲，BMI（22.8±1.09）；對照組B組（n=40）男18例，女22例，平均年齡（64.9±6.96）歲，BMI（22.9±1.08）。兩組年齡、ASA分級、體質指數（BMI）歲比較差異均無統計學意義（P >0.05），具有可比性。所有入選病例ASA I～Ⅲ級；排除精神病史、出血性疾病史、凝血功能異常、嚴重肝腎功能異常、穿刺部位感染、雙下肢運動感覺異?；蛉胧已獕?gt;180/110 mmHg 的患者。該研究取得醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 按照隨機數表法將患者隨機分為超聲引導髂筋膜間隙阻滯組（ FICB）（A）和靜脈氟比洛芬酯注射液組（B），每組40例。

1.2.2 操作 患者人室后建立靜脈通路，常規監測血壓、心電、脈搏血氧飽和度。吸氧并密切觀察呼吸。A組：（FICB）患者平臥位，常規消毒鋪巾，將超聲高頻探頭（HFL50/13-6MHz）置于腹股溝韌帶下方，使用24G短斜面穿刺針，采用平面內技術從股外側進針，在超聲監視下針尖到達髂筋膜腔隙后，回抽確認無血，注入0.3%鹽酸羅哌卡因（100 mg/10 mL，瑞典）30 mL[3]。B組患者靜脈注射凱紛（產品批號：2E026M） 50 mg。所有操作均在入室后30 min內完成。麻醉方式均選擇喉罩下全憑靜脈麻醉?；颊哽o脈注射0.2 ug/kg舒芬太尼，0.15～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫胺，丙泊酚1～2 mg/kg，進行麻醉誘導，置入喉罩后連接麻醉呼吸機控制呼吸。術中靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，適當補充溶液和維持血容量。術后以持續靜脈鎮痛PCIA為主。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價患者體位變化的疼痛程度，0分為完全無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。阻滯操作成功后，記錄注藥30 min后完全阻滯成功和靜脈凱紛用藥后30 min （T1），記錄2組病人搬動至手術床時（T2），記錄術后再次搬動病人至推車時（T3）。

FICB阻滯成功評估：用酒精棉簽法測定溫度覺和輕觸覺，大腿內側感覺減退，伴大腿內收肌群肌力減退，表示閉孔神經阻滯成功；大腿外側感覺減退表示股外側皮神經阻滯成功；大腿前側感覺減退表示股神經阻滯成功。3個區域感覺均減退視為單次阻滯完全；若出現任意1個或2個區域感覺減退，視為單次阻滯不全；若3個區域均未出現感覺減退，則阻滯失敗。

1.4 統計方法

采取統計學軟件SPSS 19.0對兩組患者各項記錄數據進行分類和匯總處理，計量資料采取（x±s）表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較使用χ2檢驗，對比用P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點疼痛評分比較

A組VAS分值在各個時間點均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 兩組不同時點MAP、HR和呼吸比較

A 組在各個時間點MAP值均明顯低于B 組，差異有統計學意義（P<0.01）。各個時間點，A組呼吸和心率值均低于B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

老年人機能退化，骨質疏松，易發生骨折，股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折尤為常見，同時多伴合并高血壓、冠心病等系統性疾病，在術搬動過床時，如沒有完善鎮痛，可因疼痛刺激而誘發心腦血管意外等嚴重并發癥。髂筋膜間隙為一潛在腔隙，前方以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，髂筋膜下覆蓋有股神經、股外側皮神經、閉孔神經及生殖股神經等，該解剖于1989年由Dalens等[5]首先提出，同時指出有效阻滯腰叢的三大主要分支（股神經、股外側皮神經和閉孔神經），操作簡單，幾乎無不良反應發生。研究顯示，超聲引導下穿刺，縮短穿刺時間，用較少量局麻藥便能獲得最佳麻醉效果，同時還減少盲目穿刺導致的并發癥。有研究顯示[6]，術前半小時進行髂筋膜間隙穿刺并用藥，能夠產生確切的鎮痛效果，與該研究結果一致。王學軍等[7]指出，髂筋膜間隙阻滯在術后至少24 h 內，鎮痛效果確切，減少靜脈鎮痛藥物的用量，同時明顯提高患者對鎮痛治療的滿意度。因此，對病人行髂筋膜間隙單次阻滯聯合全身麻醉完成手術，術后觀察病人搬運過床的即時疼痛評分以及生命體征監測，發現其鎮痛效果明確，生命體征平穩。

凱紛是一種非甾體類抗炎藥，其主要成分為脂微球和氟比洛芬酯等，其中脂微球具有包裹氟比洛芬酯，延緩藥物釋放，增強藥效持續時間，加快藥劑吸收過程，減短藥劑起效時間。有研究顯示[8]，凱紛用藥后15～20 min 即可起效，鎮痛有效性可達 8 h，在前 5 h 內 的作用效果最佳，因此對該研究中的股骨粗隆間骨折患者劇烈疼痛尤為適合，所以選擇該藥進行對照研究。

該研究通過術后不同 時間點兩組患者 VAS 評分和生命征數值的對比 ， 發現各個時間點FICB的患者比靜脈使用凱紛的患者顯著降低 ，因此FICB其鎮痛更為明確，持續時間更長，并且無明顯不良反應。

綜上所述，髂筋膜間隙阻滯對股骨粗隆間骨折手術患者鎮痛效果顯著且安全，對患者的轉運起到良好的鎮痛作用。同時聯合全身麻醉，可使麻醉效果更加明確，有效提高術中鎮痛效果，維持血流動力穩定，減少術中阿片藥物劑量。

[參考文獻]

[1] 蘭飛，王天龍.超聲引導下0.5%羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于老年股骨頸骨折患者腰硬聯合麻醉體位擺放前鎮痛的半數有效劑量研究[J].北京醫學，2015（37）：169-170.

[2] 王寧，李民，魏越，等.超聲引導髂筋膜間隙阻滯兩種穿刺方式對全髖關節置換術后鎮痛效果影響的隨機對照研究[J].中華醫學雜志，2015，95（28）：2277-2281.

[3] 魏長娜，王琛，單海華，等.不同濃度羅哌卡因連續髂筋膜腔隙阻滯用于全髖關節置換術病人術后鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2014，34（4）：412—414.

[4] Kim DH，Lin Y，Goytizolo EA，et al.Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty： a prospective，randomized， controlled trial[J].Anesthesiology，2014，1 20（3）：540 -550.

[5] Dalens B，Vanneuville G， Tanguy Comparion of the fascia illiaca block with the 3 in 1block in children[J].Anesthesia and Analgesia，1989，69（6）：705-713.

[6] 李斌，王義剛，郗東鋒，等.髂筋膜間隙阻滯對股骨骨折患者椎管內麻醉前擺放體位的鎮痛作用[J].中國藥物與臨床，2015，15（7）：1008-1010.

[7] 王學軍，郗東鋒，張燕燕，等.股骨骨折患者術后髂筋膜間隙阻滯復合自控靜脈鎮痛的效果分析[J].中國藥物與臨床，2016，16（7）：1049-1050.

[8] 姚衛樺. 氟比洛芬酯用于腹腔鏡膽囊切除術患者超前鎮痛的臨床研究[J].中國社區醫師，2016，32（15）：63-64.

（收稿日期：2016-09-05）