整合醫(yī)學(xué)模式下對2型糖尿病治療方案的初步探討

[摘要] 該文在整合醫(yī)學(xué)的思維模式下對2型糖尿病的治療方案展開了初步探討。結(jié)合2型糖尿病復(fù)雜的病機特點及治療現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為建立以患者為中心，多專業(yè)交叉合作、全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)、中西醫(yī)聯(lián)合防治及科學(xué)合理的情志護理的整合方案將會進(jìn)一步改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量，提高患者的生存率。

[關(guān)鍵詞] 整合醫(yī)學(xué)；2型糖尿病；交叉合作；綜合方案

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）07（b）-0197-02

整合醫(yī)學(xué)[1]（Integrative Medicine） ，最早由美國醫(yī)學(xué)界于20世紀(jì)80年代后期提出，最初僅作為主流治療方法上的替代補充，以達(dá)到有效防治各種慢性病的目的。之后卻得到迅速的發(fā)展，其地位逐漸趕超了主流醫(yī)學(xué)。樊代明[2]院士指出整合醫(yī)學(xué)實質(zhì)就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)現(xiàn)實狀況進(jìn)行調(diào)整，使之更加符合人體健康和疾病治療。

糖尿病（Diabetes Mellitus）是由遺傳和環(huán)境等多因素共同引起的以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病。晚期可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，累及多器官及組織并致其功能障礙和衰竭，甚至致殘和死亡。全球目前有3.82億人患有糖尿病，且在未來25年內(nèi)患病人數(shù)將超過5.92億，而中國目前患糖尿病成人可能多達(dá)1.139億，糖尿病前期人群4.934億，居全球首位[3]。在我國的患病人群中2型糖尿病 （Type 2 Diabetes Mellitus）患者又占90%以上。由于復(fù)雜的病因及病理機制，加之患病個體差異性，給臨床防治帶來了極大的困難。目前對于2型糖尿病規(guī)范的防治策略是遵循基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上的綜合性和個體化原則，主要措施包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育、降糖藥物等五方面內(nèi)容，俗稱“五駕馬車”策略。然而該防治策略始終未將中醫(yī)藥對糖尿病的防治及有效的心理干預(yù)措施納入其中。因此筆者認(rèn)為將規(guī)范的防治策略與中醫(yī)藥防治、情志護理進(jìn)行有效的整合建立以患者為中心，多專業(yè)交叉合作、全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)、中西醫(yī)聯(lián)合防治及科學(xué)合理的情志護理的綜合方案勢在必行。

1 以患者為中心，多專業(yè)交叉合作

T2DM患者作為個體而存在，其個體病情差異性不可忽視，因此在T2DM綜合調(diào)控目標(biāo)的制定上是建立在以患者為中心的個體化原則基礎(chǔ)上的，是基于患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等情況上進(jìn)行綜合考慮的。如新版指南（2013年版）[4]將FPG的控制目標(biāo)值范圍從3.9～7.2 mmol/L放寬至4.4～7.0 mmol/L。將血壓控制目標(biāo)值從<130/80 mmHg放寬至<140/80 mmHg。對合并冠心病患者的LDL-C水平控制更為嚴(yán)格（從<2.07 mmol/L到<1.8 mmol/L）。同時重視血糖監(jiān)測的重要性，醫(yī)生應(yīng)明確了解不同方法監(jiān)測血糖的意義，根據(jù)患者病情采取合理的監(jiān)測組合，制定系統(tǒng)、規(guī)范的監(jiān)測方案，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，指導(dǎo)患者選擇合適的血糖監(jiān)測儀及規(guī)范測試血糖并記錄結(jié)果[5]。此外T2DM患者又作為整體而存在，T2DM作為終身性的疾病，末期并發(fā)的微血管及大血管病變可累計全身多個組織器官，因此建立多專業(yè)交叉合作的糖尿病單元[6]將會是未來的趨勢，該單元可由內(nèi)分泌科、心血管科、消化內(nèi)科、血管外科、腎病科、眼科等相關(guān)科室醫(yī)生、糖尿病專科護士、營養(yǎng)師以及心理治療師、康復(fù)治療師、預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者等專業(yè)人員組成。

2 全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)

多項隨機對照研究結(jié)果[5]均一致顯示，強化生活方式干預(yù)可作為T2DM前期干預(yù)的首選。作為T2DM的基礎(chǔ)治療措施，生活方式的干預(yù)應(yīng)貫穿治療的全過程，全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)主要包括營養(yǎng)飲食療法及運動療法，合理的營養(yǎng)飲食療法及運動療法是控制血糖的重要途徑之一，有研究證實建立由專科醫(yī)師、廚師、營養(yǎng)師組成的營養(yǎng)團隊為糖尿病病人制定個體化的食譜， 按標(biāo)準(zhǔn)化工作流程配餐、送餐，并將食譜種類以醫(yī)囑的形式開在糖尿病飲食的備注欄上，比按常規(guī)健康教育方式實施糖尿病飲食治療取得了更好的效果，這種將糖尿病飲食治療真正以實際治療的方式付諸到住院糖尿病病人的治療中去的方案充分體現(xiàn)了飲食治療的個體化和動態(tài)性，既有利于病人血糖控制達(dá)標(biāo)，又縮短了病人住院時間，節(jié)約了治療費用。此外長期的、有規(guī)律的、多種形式的主動體力活動（Physical activity， PA）/ 運動訓(xùn)練（Exercise training， ET）（包括適當(dāng)?shù)挠醒跄土涂棺枇α坑?xùn)練）能使胰島素作用得到快速而長期的改善，即使是短時間的運動也對血糖、血脂和血壓水平的控制有好處，因此為2 型糖尿病患者盡可能地制定一項與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)的PA/ET 方案是極為為重要的[7-8]。此外戒煙、合理的調(diào)整睡眠時間及堅持每天喝水1.5～2 L都應(yīng)作為防治2 型糖尿病有益的措施。

3 中西醫(yī)聯(lián)合防治

根據(jù)糖尿病“三多一少”的典型表現(xiàn)，可將其納入中醫(yī)“消渴”的范疇，中醫(yī)治療糖尿病已有二千多年的悠久歷史，對其病因病機及治法方藥有著豐富的認(rèn)識，運用中醫(yī)藥治療糖尿病具有降糖療效持久，藥性較為溫和的特點，而且還可以實現(xiàn)整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)血糖的目的，避免了西醫(yī)單向降糖而造成的不良反應(yīng)；在中醫(yī)基本理論的框架下對患者進(jìn)行辨證施治，恰是西醫(yī)個體化治療原則的體現(xiàn)；中醫(yī)治療方法多，除中藥外還有針灸、按摩、熏洗、理療、氣功、單方驗方等，對糖尿病及其并發(fā)癥的治療提供了較多的選擇余地。較之中醫(yī)，西醫(yī)雖掌握了豐富多樣的降糖手段，但在降糖效果明顯的同時不良反應(yīng)的報道亦隨之增加，加之西醫(yī)對糖尿病并發(fā)癥治療上的局限，這就為中西醫(yī)聯(lián)合防治創(chuàng)造了有利條件，我們應(yīng)該取長補短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在急性期以西藥控制血糖，慢性期以中醫(yī)藥改善并發(fā)癥。

4 科學(xué)合理的情志護理

中醫(yī)一直將情志因素作為重要的致病因素之一，同樣也認(rèn)識到情志失調(diào)是糖尿病發(fā)生的重要原因，如《素問·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》亦云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病。”故中醫(yī)認(rèn)為“節(jié)喜怒、暢情志”能使陰陽調(diào)和，氣血順通，從而有利于血糖的控制和病情的穩(wěn)定。現(xiàn)代研究表明抑郁、焦慮、述情障礙等負(fù)面的情緒反應(yīng)作為糖尿病前期的危險因素與餐后2 h血糖水平存在正相關(guān)的關(guān)系，同時導(dǎo)致了多種升血糖激素的增高并抑制了胰島素的分泌，成為糖尿病發(fā)生及進(jìn)展的重要因素。因此對T2DM患者中普遍存在的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒進(jìn)行科學(xué)合理的干預(yù)就顯得十分必要，如采用“一對一”形式的支持性心理治療、采用優(yōu)美、清新的樂曲、鼓勵患者傾訴及轉(zhuǎn)移注意力等方式來消除患者的負(fù)面情緒使患者心情舒暢，不僅可有效地控制血糖波動， 減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，而且在很大程度上還能提高患者生活質(zhì)量[9-10]。

整合醫(yī)學(xué)[11]，作為一個新興的醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科，吸收并整合了傳統(tǒng)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點和優(yōu)勢，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從專科化向整體化發(fā)展的新階段，是現(xiàn)代生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)一步實踐和驗證，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。在整合醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)下建立的T2DM綜合方案，其實質(zhì)是為T2DM患者制定了符合其自身狀況的一個最佳的、身心并重、醫(yī)護并重、中西醫(yī)并重的治療方案。筆者認(rèn)為該方案不僅能培養(yǎng)糖尿病專科醫(yī)生的整體大局觀念，優(yōu)化診療流程、提高工作效率、降低醫(yī)療成本、推動相關(guān)學(xué)科共同發(fā)展，而且還能改善患者的生活質(zhì)量、延長患者的生存時間、提高患者的生存率。如果該方案得以踐行，以后必將會為推動醫(yī)學(xué)進(jìn)步，維護人類健康做出更大的貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2016-04-22）