兒童糖尿病酮癥1例護理體會

[摘要] 目的 對1例糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患兒進行護理治療的體會，在患兒治療和護理過程中應用小劑量胰島素靜脈輸入法治療糖尿病酮癥酸中毒，對患兒給予準確，及時有效的補液方式，準確記錄生命體征及出入量，迅速糾正患兒酮癥酸中毒的想象，對患兒進行有效的護理工作是及其重要的。

[關鍵詞] 兒童；糖尿病酮癥；酸中毒；護理；血糖

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）07（b）-0144-02

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）在糖尿病中是最常見的急性并發癥，病情嚴重。糖尿病代謝紊亂的主要誘因包括飲食不當、治療中斷、胰島素治療不當、應激狀態、感染等，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的特征以代謝性酸中毒、高酮血癥、脫水、高糖等為主[1]。

1 病案介紹

患兒女，5歲。由于患兒5 d內多飲，多尿并伴隨體重減輕，咳嗽天數達到3 d，嗜睡天數為1 d，于2012年1月27日23：40急診入院。患兒經診斷后確定為“1型糖尿病酮癥酸中毒”。患兒在入院時呼氣有酮味并伴隨呼吸深大，皮膚較干燥、并失去大部分彈性，雙眼窩凹陷、口唇干燥發裂，精神及其弱并處于嗜睡狀態，心音有力，律齊，四肢無水腫，雙上肢涼至前臂中部，雙下肢涼至膝蓋。T36.2℃，HR 123次/min，R 42次/min，BP123/88 mmHg。入院后急查：WBC 19.16×10^9/L，中性80.9%，淋巴14.0%，血紅蛋白128 g/L，血小板311×10^9/L，CRP<8 mg/L。急診生化：鉀4.23 mmol/L，鈉130.7 mmol/L，氯109.3 mmol/L，二氧化碳結合力3.28 mmol/L，滲透壓278.3 mmol/L，尿素氮4.84 mmol/L，肌酐27.69 umol/L，血糖11.3 mmol/L總鈣2.34 mmol/L。血氣分析：pH 6.86，（PCO2）26 mm Hg，（PO2）23 mm Hg，SaO2 95%，尿常規：葡萄糖1+，酮體3+。入院診斷：“糖尿病1型合并酮癥酸中毒”。患兒入院后，護理人員應立即對患兒進行心電監護措施，并為患者給予氧氣吸入，醫護人員為患兒建立經脈通路兩條。一條主要是用于糾正酸中毒，給予患者10～20 mL/kg生理鹽水首批快速擴容。治療按48 h補液治療，累計丟失量按100～120 mL/kg，生理需求量按1200～1500 mL/m^2/d，并及時補充繼續丟失量；另一條在充分維持血鉀正常的情況下，用于降血糖，小劑胰島素，每小時0.05～0.1 Iu/kg進行滴注，為了保證胰島素均勻滴入，護理人員應采用微量輸液泵為患兒調整滴速，在患兒1～2 h后進行血糖復查，以調整輸入量。患兒入院后嗜睡煩躁交替，不易喚醒，壓眶有反應，予以甘露醇2.5 mL/kg靜點間隔6～8 h降顱壓，后酌情減甘露醇，并予以導尿，嚴記出入量。患兒入院第20小時，復測尿酮體2次微量，1次轉陰，入院后第5天改胰島素皮下注射，在患兒入院治療后的第二天進行尿管拔除，患兒住院16 d好轉后出院，患兒在出院前應進行血糖測量，一般保證空腹血糖在7.2 mmol/L左右，尿糖呈陰性。

2 護理方法

2.1 病情的嚴密觀察

①對患兒的病情要進行詳細的觀察記錄，主要內容包括：脫征尿量、血壓、體溫、脈搏、神志、瞳孔及呼吸等。②遵醫囑取血為患兒化驗血糖、尿素氮、二氧化碳結合力、血鈉血鉀及血氣等，并進行詳細的分析，患兒每次排尿時都應取尿進行尿酮及尿糖的檢查。

2.2 對靜脈輸液鉀的護理與觀察

嚴格的執行無菌操作與查對制度，對使用劑量要遵照醫囑執行，在輸液過程中護理人員對患兒輸液情況要及時的進行巡視，嚴密觀察輸液部位針頭有無脫出、移位，局部皮膚有無紅腫、疼痛等現象發生，時刻注意藥液有無外溢的現象，若穿刺部位皮膚有腫脹，應立即拔除，并用硫酸鎂濕敷或用酚妥拉明一支加生理鹽水50 mL的溶液濕敷，對于該嗜睡的患兒更應該勤巡視，細觀察，該患兒住院期間無發生液體外漏。

2.3 胰島素的護理

①對于嗜睡的患兒護理人與要進行詳細的觀察，每隔一段時間要進行病房巡視，該患兒住院期間無液體外漏現象發生，使用胰島素主要的副作用是低血糖，而低血糖時患者常有頭暈、手顫、心慌、出虛汗、癱軟無力、饑餓感等癥狀，嚴重的還會出現神志不清甚至昏迷的現象，一般測量血糖往往低于2.8 mmol/L。在患兒住院期間，護理人員對患兒使用胰島素要嚴格根據血糖濃度來使用。胰島素過敏反應主要表現為注射局部瘙癢、蕁麻疹等（全身性皮疹比較少見，血清病、過敏性休克等較為罕見），所以護理人員需要時刻注意患兒情況。

②由于滴速過快易發生低血糖現象，滴速過慢反而不能迅速降低血糖，所以護理人與對胰島素入量和速度要進行嚴格要求，根據監測的血糖濃度和方法，使用生理鹽水進行靜脈滴注，胰島素的用法按照小劑量（每小時0.1 IU/kg）持續滴注的要求，直到酮體轉陰。

2.4 預防感染護理

①口腔護理：護理人員應為患者進行口腔護理，每天至少2次，護理人員在患兒病情較為穩定之后指導患兒每天刷牙2次。②護理人員還要鼓勵患兒多喝水，清洗會陰部每天3次[2]。③護理人員要為患兒皮膚進行清潔，內衣勤更換，但應避免患兒著涼，護理人員在為患兒修剪指甲時要注意避免抓傷皮膚。④為減少靜脈穿刺的情況發生，護理人員要對患兒要使用留置針；并指導患兒家屬在患兒出院后自行幫助患兒注射胰島素及測血糖，在注射前對患兒的皮膚要進行嚴格消毒。

2.5 飲食干預護理

為避免糖尿病患兒進餐不規律現象的發生及保證血糖控制穩定，護理人員要科學制定每周營養食譜。患兒還處在發育階段，應適當增加機體所需的熱量，應以每日所需熱量=[1000+年齡×（70-100）]公式進行換算。護理人員要合理的安排患兒的飲食，對碳水化合物的含量適當提高，一般控制在50%～55%左右，飲食中選用粗糧制品，避免精細加工食品的食用。每日蛋白質的攝入量控制在1.2～1.5 g/kg左右，主要攝取以動物蛋白為主（如：蛋類、魚蝦、畜肉、乳類、瘦肉等）。脂肪以植物油為主，攝入量占30%，患兒應多食用水果和蔬菜，補充足夠的維生素，并限制食鹽的攝入量，對患兒的飲食量進行控制，少吃多餐，按1/5、2/5、2/5比例分配一日三餐，主餐外可以加餐2～3次。通過飲食護理達到幫助患兒由被動控制飲食逐漸養成自覺控制飲食習慣的目的[3]。

2.5 運動護理

在DKA時患兒應禁止運動，以幫助患兒空腹血糖降至正常值，護理人員還應向患兒家屬詳細的講解運動目的，主要包括；運動可促進血糖的利用、促進血液的循環還可以增強組織對胰島素的敏感性及保持肌肉組織的活性和彈力等。一般可以選擇慢跑的運動方式，開始時由從10 min逐漸延長時間，控制每天的運動時間在10～20 min左右，對運動的注意事項與不良反應要及時的進行掌握。一般在餐后1 h左右進行運動，避免在胰島素作用高峰期進行運動，以免引起低血糖等不良反應。護理人員在患兒運動后可以對患兒進行適量的加餐，胰島素的用量也可以適當的減少，護理人員應告知患兒家屬，患兒如果出現頭暈、無力、出汗等現象應立即停止運動。

2.6 心理干預護理

患兒在住院期間極易產生恐懼、緊張、焦慮的不良情緒，護理人員為了幫助患兒疏導不良的情緒，應主動的與患兒進行交流并建立友好的護患關系，護理時要特別的注意與患兒家屬的交流，及時的安撫患兒家屬的焦慮情緒，在了解患兒家屬的具體思想狀況后，及時的對糖尿病的有關知識進行講解，以達到疏導不良情緒的目的。

4 護理體會

糖尿病是一種需要終身用藥的慢性疾病。所以及時了解自我保健對患兒及家屬有重要的意義，能有效的提高患兒的生活質量，對飲食控制的重要性要按要求向患兒家屬進行講解，對于胰島素的注射方法與自測尿糖的方法在患兒出院前應傳授給患兒家屬，胰島素注射時應注意的事項要詳細的進行講解，護理人員還應培養患兒的自我保護意識，在患者兒出院時家屬對糖尿病的一般知識要進行復述，對測尿糖的方法要熟練掌握，囑咐家屬應定期帶患兒進行門診隨訪。

[參考文獻]

[1] 尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006：417.

[2] 張美華，徐麗.糖尿病酮癥酸中毒患兒的護理[J].護理學雜志，2008，23（13）：32.

[3] 劉韞秀.兒童1型糖尿病酮癥酸中毒1例臨床護理體會[J].中國社區醫師：醫學專業，2010（36）：168.

（收稿日期：2016-04-17）