醫院電子文檔的應用與管理策略

摘要：隨著信息技術的發展以及計算機設備的普及與互聯網的廣泛使用，越來越多醫院的病歷檔案正逐步實現完全或部分計算機管理，電子病歷檔案成為醫院醫療信息的核心，如何管理與利用好電子病歷檔案是各醫院需要關注和思考的問題。本文對醫院電子文檔的內涵，來源以及如何管理和利用好醫院的電子檔案等提出一些管理措施

關鍵詞：檔案管理；電子文檔；醫院管理

一、關于電子病歷檔案

電子病歷檔案的內涵電子病歷檔案也叫計算機化的病歷檔案或基于計算機的病人記錄，它是用電子設備輸入管理傳輸和存貯的數字化的病人的醫療記錄電子病歷檔案是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，是醫務人員臨床實踐的真實記載，是醫院醫療教學科研工作的重要資料，是醫療服務的法律依據其中有結構化的信息，也有非結構化的文本，還有圖形圖像信息電子病歷檔案是醫療信息的核心，病歷檔案信息貫穿于病人在醫院就診的各個環節，因此，電子病歷檔案絕不僅是病歷檔案的電子存儲，它實質上是醫療過程的全面信息化電子病歷檔案不單是醫療記錄的新工具，而且是提高醫療質量和效率的新技術，是對病人進行醫療記錄的最重的臨信息組合，在電子通信環境下，實現這種信息的共享

二、電子病歷檔案建立的標準

針對電子病歷檔案的特點，結合醫院的實際情況，建立電子病歷檔案時，應遵循以下幾項原則：

（1）及時性原則借助電子設備及時建立電子病歷檔案，可

以及時反映出臨床路徑是否合理，醫生的診斷是否及時準確，會診是否及時有效，治療是否合理及時，功能檢查科室的檢查與報告是否及時準確等。（2）真實性原則由于電子病歷檔案是患者病情和診療全過程的客觀原始記錄，電子病歷檔案的內容只有實事求是地記錄下來，才能讓醫生更好地了解患者的病情，并采取最佳的有效的治療方案真實的電子病歷檔案標志著醫院工作人員的專業技術素質和良好的職業道德。（3）完整性原則電子病歷檔案的完整性是電子病歷檔案建立的前提和基礎，同時也反映出醫院醫療質量和醫療水平的高低電子病歷檔案的內容需連續完整，相關檢查資料無一缺失電子病歷檔案的完整性最主要是體現在病歷資料的準確和系統，準確性是電子病歷檔案的命脈，系統性是電子病歷檔案的本質要求。（4）安全性原則在電子病歷檔案的建立中，安全性是一個至關重要的核心問題，它要求醫院信息管理系統能提供一種端到端的安全解決方案，如加密機制簽名機制安全管理存取控制防火墻防病毒保護等等，以保證電子病歷檔案的安全性

三、電子病歷檔案的實際應用

（1）在醫院管理方面電子病歷檔案記錄了隨著先進的醫學科學技術的發展而不斷解決臨床醫學中的各種疑難病癥，記載著新出現的各種疾病手術操作情況等，是醫院管理中最重要的電子信息資料醫院管理者通過電子病歷檔案信息能夠及時掌握醫院的醫療質量情況，及時發現存在的不足，及時將有關信息反饋給相關科室，督促他們積極改進工作，并對醫院現狀進行分析，檢查和監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性。（2）在醫療教學科研方面電子病案信息資料是臨床醫療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病進行正確診斷和治療效果的全部總結真實而完整的電子病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息，經過補充編輯分析匯總后掛接在醫院信息系統中，通過醫院的局域網，可方便快捷地為臨床查詢醫療動態，積累臨床經驗，為病人的診療預防提供有價值的信息目前電子病案利用除了用作病案的診斷治療參考及教學示范科研的依據外，大部分用作醫學論文撰寫的參考資料電子病案信息的完整性和準確性為醫務人員撰寫文章提供了大量的科學數據，從而使論文數據的可靠性大大提高。（3）在醫院統計方面利用現代成熟的網絡設備與技術，把醫院電子病歷與病案統計模塊進行數據交換的網絡接口；在接口中傳輸數據分兩類：同步數據請求和讀取數據請求，由異步消息處理從電子病歷提取信息內容到病案統計系統中，可極大地節約時間，提高工作效率和準確性通過接口接收電子病歷檔案信息和費用到病案統計系統，經過補充ICD-10編碼和相關的項目后，可產生衛生部廳局和醫院各種醫療動態表，疾病手術年齡費用搶救療效效益等分類和分析報表，滿足報表功能接收編輯分析后的資料與醫院信息系統的銜接，可為醫院管理臨床查詢提供便利快速準確的服務篩選病種輸出至Excel表中進行量化，整理編輯后導入SPSS數據庫，分析研究某疾病的發生發展變化趨勢危險因素等，為市民的健康提出更有效的防治措施及診療理論根據電子病歷檔案資料的信息，還可以綜合評價醫院醫療質量工作效益社會效益經濟效益等統計指標。（4）在醫院內部人事考評方面電子病歷檔案質量能客觀正確科學地反映醫務人員的工作業績業務素質和知識水平現在越來越多的醫院每年都會對醫務人員進行考評，把醫務人員的素質考核職稱晉升績效獎金工作業績等與電子病歷檔案的質量和數量的完成掛鉤，并按照實際工作水平和工作成績給以物質獎勵，從而激發醫務人員的工作熱情，使醫務人員在公平公正公開的環境下發揮潛能，開拓創新，為醫院多做貢獻。（5）在社會化服務方面隨著法制建設不斷完善與醫療體制改革的深入，特別是醫療事故處理條例的實施，電子病歷檔案的社會化服務日益增多，電子病歷檔案在社會保險醫療糾紛司法鑒定傷殘鑒定醫療事故處理等方面起著舉足輕重的作用，電子病歷檔案的利用率急劇上升，對電子病歷檔案質量的要求也不斷提高

四、電子病歷檔案的管理對策

（1）建立完善電子病歷檔案管理制度電子病歷檔案的保護工作重點是強調病案信息的完整安全可靠，要求我們必須在原有的病歷檔案管理制度基礎上重新制定相對應的電子病歷檔案管理制度，明確責任，規范管理，依法管理，使電子病歷檔案管理工作做到有章可循有法必依電子病歷檔案只有實行制度化經?；?，才能取得良好成效應對電子病歷檔案的歸檔管理利用等作出明確規定，做到歸檔有時間建檔有標準借閱有規定病案室管理有措施建立電子病歷檔案各項管理規章制度必須遵循以下要求：第一，規章制度要體現合理性科學性建立起來的規章制度必須符合醫院特點和電子病歷檔案管理實際，以適應醫院電子病歷檔案管理的需要第二，簡明實用建立起來的規章制度的條文應嚴密而簡明，具有可操作性，方便實用，并在實踐中認真加以總結，不斷充實和完善，以便更好地發揮制度的指導和規范作用第三，堅持制度約束的雙向性。（2）提高電子病歷檔案管理人員的素質應當重視電子病歷檔案管理人員隊伍建設，并不斷通過多種渠道和途徑對他們進行培訓和指導，使他們的業務水平不斷提高電子病歷檔案管理人員應具有正確的價值觀，高度的責任心和良好的職業道德，主動以現代管理學方面的知識武裝自己，不斷優化自身的知識結構和能力結構，提高業務素質和管理水平現代醫學發展迅猛，各種醫學名詞診療方法藥物名稱層出不窮，給電子病歷檔案管理人員提出了更新更高的要求只有具備扎實的醫療基礎知識和業務能力，才能做好醫院電子病歷檔案工作電子病歷檔案管理人員應當掌握計算機知識和提高應用能力，充分利用現代化設備的各種功能溶入病歷檔案管理中，與計算機軟件人員共同努力，開發完善電子病歷檔案管理軟件，對電子病歷檔案信息進行最大限度的開發利用，滿足醫教研醫保及患者等各方的需求電子病歷檔案管理人員還應加強法制意識的培養，對每份電子病歷檔案都認真保管，慎言守密，確保醫患的合法權利，實現病歷檔案的合理應用。

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