新農合結算方式的比較及優化選擇

盧迎

摘 要 隨著福建省新型農村合作醫療制度改革的深入，單一按服務項目收費的結算方式的弊端已經日益突出，如何更好地使用農合基金，控制醫療機構的住院診療費用，加強醫療機構服務人員的費用控制意識，是福建省在建設新農合時需要關注和思考的問題。鑒于此，本文對新農合結算方式進行了比較和優化選擇，總結了新農合的建設要點，希望能為福建省新農合的建設提供一些參考意見。

關鍵詞 新農合 合作醫療 結算方式 優化選擇

新農合醫療結算方式的優化選擇對福建省當地農合基金的運用和發揮，以及農民就醫有著重要的意義。本文從新農合最優結算方式的界定出發，分析和比較幾種常見的結算方式，并根據總體利益的影響，來對結算方式的優化選擇提出一些指導性的建議，以期促進福建省新農合的建設和發展。

一、新農合最優結算方式的界定

新農合最優結算方式的界定本質上是各個利益體最終博弈的結果。這一過程涉及三個利益主體：一是醫療服務的需求方——患者，二是醫療服務的提供方——醫療機構，以及中間方——農合管理部門。這三個利益主體的利益追求都具有一定的傾向性，患者希望服務好收費少，與醫療服務費用的提高呈反向變動。而醫療機構需要在結算方式不同時和患者進行一定比例的醫療費用分擔，因而更加注重賺取費用和負擔費用之間的利益平衡點，其最終利益目標是少為農民患者承擔費用，多增加醫院收入。最優結算方式就是不同利益體在博弈過程中產生的最好的方法。

二、新農合最優結算方式的選擇

（一）按服務項目收費

病人接受治療時會涉及醫院許多服務部門和服務項目，按服務項目收費就是指醫院根據不同服務項目的預定價格和治療涉及的服務項目的種類來確定病人應付給醫院的費用。這種結算方式屬于后付制的一種，是較為傳統的醫療結算方式之一，目前，福建省還有許多農村地區正在延用這種付費方式，

（二）總額預算制

總額預算制是一種較為先進的醫療結算方法，當地農合管理機構和定點醫院經過協商之后，可以確定該定點醫院在一定時期內的預算總額，然后由農合管理機構向醫院支付這筆費用。在之后農民的就診過程中，不論農民實際的醫療費用是多少，都要按照這個預算數作為醫療費用的支付最高限額，強制性地控制農民的支付。在這一過程中，定點醫院必須為所有參保人員提供統一規定的醫療服務。相較于其他結算方式，總額預算制較為簡單，易于操作，醫院不會出現基金赤字。但其缺點在于總額預算的預算比例較難確定，定點醫院最后實際得到的款項很可能會大大低于或高于醫院的實際支出，存在較高的不確定性，因此醫院接受這種方案有一定的風險。

（三）按病種收費

按病種收費的方法起源于美國，目前已經被逐漸運用到中國新農合的醫療建設中，對福建省新農合的建設產生了一定的影響。這種方法又叫按疾病診斷分類定額預付制，通過國際疾病分類將病人分成不同組，每一組再根據病人病情的輕重程度和有無并發癥的情況，將病人再次分成不同小組，并對每一組進行不同的定價，病人需要根據定價一次性付清所有診療費，因此按病種收費的方法也是一種預付制。

（四）按服務單元收費

按服務單元收費的結算方法較為特殊，是一種日結付費的方法，農合管理機構先根據預先確定的每日住院費用來計算患者的治療費用，再讓患者根據預算結果向醫院支付治療費用，這種結算方法較為麻煩復雜，因此并不十分提倡。

三、新農合結算方式的比較

綜上所述，每一種結算方式都有利有弊，任何一種單一的結算方式都不能滿足農民的利益要求。因此，要根據不同的情況來比較，本文將針對福建省的具體情況來談談辦法。

（一）從方式的操作范圍及適用范圍比較

從操作的難易程度及適用范圍來看，按服務項目支付的方式較為簡單方便，因此這種方法在福建省的應用范圍最廣。總額預算制雖然在管理中較為簡單，但是與短標準的制定卻較為困難，醫院可能會處于支出大于收入的狀態，因而在測算和實行中有一定的困難，限制了該方法的普及。

（二）從患者實際得到的補償比較

在按服務項目收費的方法中，醫療機構的收入取決于醫院實際發生的醫療服務的數量和單價，由于農合管理部門對醫院的費用無法進行有力的監管，因此在采用這種收費方式時，極易出現醫院誘導患者需求的現象，信息的不對稱使更多的醫生在利益的驅使下多開藥，使患者過度消費，加重了農民的負擔。而總額預算制和按病種收費則剛好相反，預付制的方法可以很好地控制醫院的腐敗行為，為農民節約看病成本。

（三）從定點醫療機構費用負擔率比較

按服務項目收費的醫療機構的費用負擔率基本為零，這是一種最有利于醫院的結算方式，而從廣大農民患者的利益考慮，總額預算制和按病種收費這兩種預付方法雖然會使醫院的負擔率提高，進而降低醫院的積極性，但是減輕了病人的負擔，使病人的就醫難度大大降低。

（四）從基金運營監管和費用控制比較

由于按服務項目收費，醫院的主動性較強，因此醫院一般會盡可能地滿足農民患者的需求，農民的治療費用最不受限制，因此患者所享受的待遇也較好。此時，農合管理部門的基金監管和患者的費用結算的聯系較小。而按照服務單元或者人均定額付費時，醫院一方面會利用服務量的增加來擴大收入，使患者得到更多服務，另一方面會采取分解住院、增加就診次數的方法來謀取更多的利益，使農民的實際就醫費用大大增加。

四、如何選擇新農合結算方式

當農民患者的醫療支出較少處于較低區間時，醫療項目收費就屬于合理范圍。因此，按服務項目來收費并不會造成醫院太大的浪費，福建省新農合在建設初期選擇按服務項目收費還是比較適用的。當患者的醫療費用處于中間區間時，單一的結算方式已經不再適用，新農合管理部門要充分考慮提高個人于定點醫院的負擔比率，測算出新農合醫療費用平均支出的上下區間，再根據測算范圍，使定點醫院和患者按照一定比例來進行醫療支付和補償，這樣可以使雙方的醫療費用負擔隨著費用的增長而增大，從而促使醫院在費用控制的同時節約新農合基金。當患者病情較重，醫療費用上升至最高區間，即治療費用已經遠遠超過平均定額時，農合管理機構和定點醫院應該采取人均定額支付和病種支付相結合的方式，在控制費用支出的同時還能夠最大限度地幫助患者治療。

五、結語

新型農村合作醫療是我國農村的一種自發創新，個人、農村以及國家共同協調，從而不斷完善農村醫療的創新保障制度。目前，福建省農村正在大力發展新農合醫療保障，由于農合基金管理較為復雜，醫院不確定因素多，導致福建省的農村合作醫療建設仍然存在許多不足。因此，福建省各個農村部門要加強對新農合的內部控制，選擇合適的最優結算方式，促進新農合的進一步發展。

（作者單位為漳平市新型農村合作醫療管理中心）

參考文獻

[1] 張源潔，張云熙.云南省新型農村合作醫療制度可持續發展的思考——基于全省11個地州540戶農戶的問卷調查[J].中國初級衛生保健，2015，29（12）：11-14.

[2] 王娟，王家驥，王心旺.新型農村合作醫療不同年齡段患者住院及受益情況分析 [J].中國初級衛生保健，2015，29（12）：15-16.

[3] 賀湘焱，楊玉清，劉愛瀾.國外醫療保障模式對我國新型農村合作醫療保障制度的啟示[J].中醫藥管理雜志，2015， 23（13）：136-138.

[4] 唐力.新型農村合作醫療制度下不同收入水平農民就醫行為研究——基于江蘇省農戶樣本數據的調查[J].云南農業大學學報（社會科學版），2015，9（6）： 31-35.

[5] 姜麗芹.加強新型農村合作醫療內部控制建設研究[J].行政事業資產與財務， 2015（33）：39-40.