規范化救治模式在嚴重交通傷救治中的應用

湯中飛，李 兵，阮海林，黃福文，楊家有

規范化救治模式在嚴重交通傷救治中的應用

湯中飛1，李 兵1，阮海林2，黃福文3，楊家有2

目的 探討規范化救治模式在嚴重交通傷院前和院內急救中的應用。方法 對應用規范化救治模式前（對照組）后（項目組）在柳州市某醫院就診的嚴重交通傷患者救治情況的臨床資料進行分析，比較兩組院前急救時間、急診室救治時間、存活率、傷殘率情況，評估規范化救治模式在嚴重交通傷的應用價值。結果 項目組存活率為84.5%，對照組存活率為76.9%，兩組生存情況比較，差異有統計學意義（χ2=5.857，P=0.016）；項目組院前（t=-14.116，P＜0.001）及急診室施救時間（t=-17.835，P＜0.001）均顯著低于對照組，兩組差異有統計學意義。項目組存活278例，傷殘率為30.2%，對照組存活237例，傷殘率為37.1%；兩組傷殘率比較，差異有統計學意義（χ2=2.75，P=0.047）。結論 規范化救治模式可明顯縮短嚴重交通傷院前急救時間、急診室救治時間，降低病死率、傷殘率，具有良好的臨床推廣價值。

規范化救治模式；交通傷；院前急救；院內急救

道路交通傷害及其導致的死亡是一個全球范圍內的主要公共衛生問題，除非立即采取適宜的行動，否則這一問題將在全球進一步惡化，在發展中國家更是如此。嚴重交通傷是導致45歲以下人員死亡的首要原因，也是全人類非正常死亡的“第一殺手”[1]。國內既往對嚴重交通傷的急救存在應急響應時間長、救治缺乏規范性、現場急救與救治醫院間缺乏信息聯動、對嚴重交通傷的急救缺乏合理的評分系統、預警系統不完善和缺乏檢驗機制等問題[2]。柳州市某院在借鑒衛生部衛生行業公益性科研專項《嚴重創傷救治規范的研究與推廣》的基礎上，于2012-01至2015-12開展實施了“嚴重交通傷救治規范的研究”，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008-01-01至2011-12-31柳州市某院收治的嚴重交通創傷病例308例為對照組，其中男243例，女65例，年齡3～88歲，平均（40.29±17.75）歲，其中顱腦創傷82例，胸部創傷28例，腹部創傷20例，四肢骨折103例，多發傷75例，創傷嚴重度評分（injury severity score，ISS） （21.37±5.62）分；以2012-01-01至2015-12-31收治的嚴重交通創傷病例329例為項目組，男253例，女76例，年齡1～91歲，平均（42.15±18.32）歲，其中顱腦創傷88例，胸部創傷32例，腹部創傷23例，四肢骨折106例，多發傷80例，ISS 評分（22.06±5.46）分。兩組在平均年齡、性別、受傷部位、ISS評分等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 資料收集 收集、調查依托單位2008—2015年所收治嚴重交通傷患者的一般資料及救治信息，由經治醫師統一錄入創傷數據庫系統（V3.0版）。

1.3 嚴重交通傷規范救治模式 參照中國嚴重創傷救治體系“一個地區”、“兩個鏈接”、“三個團隊”的救治框架（圖1）。“一個地區”指項目具體實施的區域，通過地方政府組織該地區的相關醫療單位參與，逐步建立規范的區域性院前、院內救治流程，最終形成試點城市區域性嚴重創傷救治體系。“兩個鏈接”是在試點城市或區域建立并加強院前救治與院內救治的鏈接，建立院前、院內信息交換；強化急診科與其他各專科之間的信息交換，從而建立規范的救治流程和整體的救治體系。“三個團隊”是指在試點區域建立并強化院前急救團隊和急診急救團隊，組建救治中心醫院的院內嚴重交通創傷專科救治團隊，建立規范救治流程和整體救治體系的同時，通過開展嚴重交通傷規范化救治培訓提高三個團隊的整體救治水平和相互合作能力[3]。團隊成員包括急診科醫師及骨科、神經外科、心胸外科、普通外科、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）、麻醉科等專科醫師；中級以上職稱，熟悉專科急救處理，建立嚴重交通傷救治組長負責制，組長需具備急救學專業副主任醫師以上職稱，具有豐富創傷救治經驗，負責嚴重交通傷救治的人員分工、安排調動及協調。

1.4 ISS評分 采用《簡明損傷定級標準2005版》編制成的《創傷數據庫系統V3.0版》軟件[4]（重慶創碼科技有限公司編制），錄入嚴重交通傷患者的相關資料，包括各項檢查結果、手術記錄、最終診斷等，簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）中的診斷描述以手術記錄、計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）／磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查、X線片檢查、B超檢查結果為依據。

圖1 柳州市嚴重交通創傷聯動機制流程

1.5 觀察指標 以嚴重交通傷后28 d為觀察終點[5]，記錄研究對象的性別、年齡、損傷部位、院前急救時間、急診室救治時間、疾病轉歸、傷殘情況、ISS評分。1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用完全隨機設計兩樣本均數比較的t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用完全隨機設計四格表資料的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組生存情況、院前急救時間、急診室施救時間比較 項目組存活率為84.5%，對照組存活率為76.9%，兩組生存情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；項目組院前及急診室施救時間均顯著低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生存情況、院前急救時間、急診室施救時間比較

2.2 兩組存活患者傷殘率的比較 項目組存活的278例中，痊愈194例，傷殘84例，傷殘率為30.2%；對照組存活的237例中，痊愈149例，傷殘88例，傷殘率為37.1%。兩組傷殘率比較，差異有統計學意義（χ2=2.750，P=0.047）。

3 討 論

在引起嚴重創傷的眾多原因中，交通傷居首位，現代創傷中交通傷以高能創傷（高速行駛中所發生的交通傷）為特點，瞬間作用于人體后可傷及多個部位、多個器官，在局部損傷的同時并發心、腦、肺、腎等諸多臟器的損傷，加之創傷應激和內毒素的釋放，免疫機制激惹，電解質內分泌系統紊亂，細胞內外環境嚴重紊亂，重者可發生全身炎性反應綜合征、多器官障礙綜合征及多器官功能衰竭，從而導致死亡，這也是嚴重交通傷致殘和病死率居高不下的原因。另外嚴重交通傷臨床表現復雜、病情隱匿，也容易導致患者死亡。

目前，國內嚴重多發傷急救沒有固定、統一的運行模式[6]，國外多發傷急救模式也各有優缺點[7]，但大家公認從整體上制定嚴重多發傷的診療和手術方案，使創傷專業化具有極其重要作用。歐美各國的成功經驗表明，降低嚴重交通傷病死率和傷殘率的關鍵就是要建立科學、高效的創傷急救體系,相關規范、暢通的救治路徑，先進而實用的診療技術和高效協作的綜合救治團隊[6]。但由于各種原因，目前我國在嚴重交通傷救治過程中仍存在著諸多問題，難以滿足社會對嚴重交通傷的救治需求，主要表現為：（1）在嚴重交通傷現場救治過程中救治方法不規范；（2）在轉運途中缺乏院前與院內急救人員之間的醫療信息交換，缺乏有效的預警分級系統，從而導致二次轉診現象時常發生；（3）在救治醫院內缺乏專業的創傷救治團隊，急診科與各專業科室之間缺乏科學的聯動機制；（4）缺乏科學規范的創傷數據收集系統和嚴重創傷救治質量考評體系[7]。

而解決目前我國嚴重交通傷救治諸多問題的關鍵是構建符合地方區域特點的區域性嚴重創傷救治體系。通過開展規范化救治培訓，培養一批院前院內專業救治人員、業務骨干，整體提高救治人員的救治能力和水平。院前急救人員培訓內容分為理論培訓和操作技能培訓兩部分，主要包括院前急救的基本原則、創傷患者病情評估、常見創傷類型的救治、常用救治技巧和操作等，使救治人員能夠基本對準確判斷受傷患者病情做出準確判斷、熟悉嚴重創傷傷員的轉運和運送流程，掌握規范的嚴重創傷常見類型，如頭部創傷、胸部創傷及神經創傷等救治原則及處理方法，熟練掌握特殊創傷患者的氣道管理（經口氣管插管術、緊急氣管切開術）、心肺復蘇、電除顫、止血、固定、包扎及搬運方法等急救操作。院內急救人員的培訓包括創傷預警系統規章制度、特點與工作流程，患者病情判斷，快速評估、氣道管理、呼吸支持管理，心肺復蘇術，電除顫，止血及血管縫扎，胸腔引流，呼吸機的使用，診斷性腹腔灌洗，輸液通路建立（包括靜脈、骨髓腔）、急救用藥及一些高級創傷生命支持技術等，其目標為“急救基礎+專長”，應具備整體救治觀念，既能勝任常規的急救復蘇工作，又能開展某一專長方面救治專長的創傷手術。

通過建立嚴重交通創傷救治的信息聯動系統，加強院前救治團隊與院內急診救治團隊，院內急診團隊與創傷救治團隊之間的信息鏈接，以解決救治脫節不及時、醫療信息交換不暢等問題。建立事故現場、急救中心、嚴重創傷救治醫院的一體化聯動機制；接到報警后，啟動現場急救，并通過信息交換與信息資源共享機制，啟動院內預警救治流程。建立有效、安全、可靠、實時的多功能嚴重創傷救治聯動機制，包括：急救中心根據急救資源配置情況的系統調度，急救現場、急救中心與救治醫院的信息交換與信息資源共享，急救與轉運中對醫院內救治系統的啟動。通過“信息交換及預警系統”的使用，使得區域性的醫療單位基本做到院前救治的同時，根據嚴重交通創傷的規模、程度啟動聯動醫院急救科室的相應預警級別；醫院急救部門的負責人員根據所獲得的嚴重創傷患者信息啟動院內相應預警，呼叫醫院內部各相關專業醫師參與患者救治，改善了因信息交流不暢而導致的“二次轉診”及“患者等醫師”的不良現狀，縮短了院前急救時間和急診室施救時間，使嚴重交通傷患者在“黃金時間”內，得到有效治療。

嚴重交通傷救治涉及多學科的協作與配合，這與現代醫學的專科化趨勢有明顯矛盾。醫院大多采用分診分科式救治模式，即遇多發傷涉及其他學科損傷時，請相關學科會診解決，專科救治水平較高，但存在救治時效性差、對非本科損傷重視不夠、相互間推諉患者、缺乏整體觀等弊端，未能滿足嚴重交通傷患者需要快速、有效救治的要求。通過組建以急診科、骨科、神經外科、心胸外科、普通外科、ICU、麻醉科等醫師為主要成員的創傷急救團隊，配以具備豐富創傷救治經驗組長；開展嚴重交通傷規范化救治培訓及演練，提高創傷急救團隊的整體救治水平和相互合作能力；采用《創傷數據庫系統V3.0版》軟件[4]，由專職人員錄入嚴重交通傷患者的相關資料，包括各種檢查結果、手術記錄、最終診斷等，AIS中的診斷描述以手術記錄、CT/MRI檢查、X線片檢查、B超檢查結果為依據，以ISS評分結果作為判斷損傷嚴重程度的標準，以此作為嚴重創傷救治質量考評體系，比較其救治效果，不斷改善救治水平。

除以上策略外，為縮短院前急救時間、院內急救時間，以及各環節間的銜接，同時提高救治質量，應整合、優化了病危、麻醉、手術和輸血知情同意書為“嚴重交通創傷緊急救治知情同意書”[8]，做到簡明扼要、重點突出的告知義務，為搶救贏得時間。在實施過程中發現定期對創傷急救團隊進行理論與操作培訓，每6個月進行一次嚴重交通傷急救演練，不斷梳理從院前急救至進入手術室/ICU各流程、各環節的銜接，有助于進一步優化各急救流程，從而使急救團隊的協作更加有效。通過以上方法規范化救治模式，明顯縮短了嚴重交通傷院前急救時間、急診室救治時間，降低了病死率和傷殘率，效果顯著。

綜上所述，建議以一個地區的醫療單位為共同體，以信息為載體，以多學科組成的“創傷急救團隊”為中心，并全程負責嚴重交通傷患者的院前急救、急診復蘇、緊急手術、ICU復蘇、穩定后的確定性手術的整體化救治[9，10]，即“一個地區”、“兩個鏈接”、“三個團隊”的模式可有效提高嚴重交通傷患者的救治效果。

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[2]姜保國.嚴重創傷規范化救治[J].中華外科雜志，2013，29（6）:485-488.

[3]姜保國.嚴重創傷救治規范[M].北京：北京大學醫學出版社，2015:71-72.

[4]周繼紅，邱 俊，張 良，等.網絡版創傷數據庫系統V3.0的研究[J].中華創傷雜志，2009，25（12）：1133-1137.

[5]徐建國，趙 潔，潘婭靜.改良SIRS評分在嚴重創傷患者中的應用[J].浙江創傷外科，2011，16（4）:514-515.

[6]Gómez de Segura Nieva J L,Boncompte M M,Sucunza A E,et al.Comparison of mortality due to severe multiple trauma in two comprehensive model of emergency care:atlantic pyrenees (France)and navarra (Spain)[J].J Emerge Med,2009,37（2）:189-200.

[7]高勁謀.創傷急救與治療模式探討[J].中華創傷雜志，2004，20（12）:704-708.

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（2016-02-03 收稿 2016-03-18修回）

（責任編輯 張亞麗）

Application of standardized treatment model in severe traffic injury

TANG Zhongfei1，LI Bing1，RUAN Hailin2，HUANG Fuwen3，and YANG Jiayou2.1.Department of Orthopedics， 2.Department of Emergency Medicine,3.Department of Science and Education,Liuzhou Workers’ Hospital，Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545005，China

LI Bing,E-mail：13977220066@139.com

Objective To investigate the application of standardized treatment model in emergency treatment of patients with severe traffic injury in prehospital and hospital-based emergency care.Methods Clinical data of patients with severe traffic injury in a hospital of Liuzhou city before (control group)and after (project group)the application of standardized treatment mode were analyzed.The prehospital emergency time,time spent in emergency room,survival rate,and disability rate were compared between the two groups to appraise the significance of standardized treatment model in dealing with severe traffic injury.Results Survival rate of the project group was 84.5%,and 76.9% of the control group.There was a significant difference in survival rate between the two groups (χ2=5.857，P=0.016).Prehospital emergency time (t=-14.116，P＜0.001)and time spent in emergency room (t=-17.835，P＜0.001)of project group were significantly lower than that in control group,and the differences were statistically significance.There were 278 survival patients (30.2%)in project group ended up as the disabled,while 237 survival patients (37.1%)for the control group,and the difference was statistically significant (χ2=2.75，P=0.047).Conclusions Standardized treatment model could shorten prehospital emergency time and time spent in emergency room,reduce mortality and disability rate,which is worthy of clinical application.

standardized treatment model;traffic injury;prehospital care;hospital-based emergency care

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.002

衛生部衛生公益性行業科研專項基金資助項目（201002014）；廣西科學研究與技術開發計劃資助項目（桂科攻1355005-6-1）；廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題資助項目（Z2012527）；柳州市科學研究與技術開發計劃資助項目（2013J030409）

湯中飛，碩士，主治醫師，E-mail:15278898008@163.com

545005，廣西壯族自治區柳州市工人醫院：1.骨科，

2.急診醫學科，3.科教科

李 兵，E-mail：13977220066@139.com