冠心病：完全可以防患于未然

劉祖春

心臟是一個強而有力的“泵”，通過動脈及靜脈網將血液輸送到身體各器官，而供應心臟本身營養物質的動脈被稱作“冠狀動脈”。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化，使冠狀動脈狹窄或不穩定斑塊破裂形成血栓，導致管腔閉塞、心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病5大“兄弟”

在臨床上，冠心病分為以下5種類型，俗稱為冠心病5大“兄弟”。

1.心絞痛型：表現為胸骨后的壓榨感、悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續3～5分鐘，常發散到左側臂部、肩部、下頜、咽喉部、背部，也可放射到右臂；有時可累及上述部位而不影響胸骨后區。用力、情緒激動、受寒、飽餐等增加心肌耗氧情況下引起的疼痛發作稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油后可以緩解。有時候心絞痛不典型，可表現為氣緊、暈厥、虛弱、噯氣，此類情況多見于老年人。

心絞痛根據發作的頻率和嚴重程度又分為穩定型和不穩定型心絞痛。穩定型心絞痛指的是發作1個月以上的勞力性心絞痛，其發作部位、頻率、嚴重程度、持續時間、誘使發作的勞力大小、能緩解疼痛的硝酸甘油用量等基本穩定。不穩定型心絞痛指的是原來的穩定型心絞痛發作頻率、持續時間、嚴重程度等增加，或者新發作的勞力性心絞痛（發生1個月以內），或靜息時發作的心絞痛。不穩定型心絞痛是急性心肌梗死的前兆，所以一旦發現應立即到醫院就診。

2.心肌梗死型：梗死發生前1周左右常有前驅癥狀，如靜息和輕微體力活動時發作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗死表現為持續性劇烈壓迫感、悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側為重。部分患者可沿左臂尺側向下放射，引起左側腕部、手掌和手指麻刺感；部分患者可放射至上肢、肩部、頸部、下頜，以左側為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時候表現為上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。伴有低熱、煩躁不安、多汗和冷汗、惡心、嘔吐、心悸、頭暈、極度乏力、呼吸困難、瀕死感，持續30分鐘以上，常達數小時。發現這種情況應立即就診。

3.無癥狀性心肌缺血型：很多患者有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些患者在心肌梗死時也沒感到心絞痛。部分患者在發生了心臟性猝死或常規體檢時才被發現。部分患者由于心電圖有缺血表現，發生了心律失常，或因為運動試驗陽性而做冠脈造影才發現。這類患者發生心臟性猝死和心肌梗死的機會和有心絞痛的患者一樣，所以應注意平時的心臟保健。

4.心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現心力衰竭的表現，如氣緊、水腫、乏力等，還有各種心律失常，表現為心悸。還有部分患者從來沒有心絞痛，而直接表現為心力衰竭和心律失常。

5.猝死型：指由于冠心病引起的不可預測的突然死亡，在急性癥狀出現以后6小時內發生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常，而發生嚴重心律失常導致。

防治冠心病應從源頭干預

正常人的冠狀動脈是內壁光滑的血管腔。但是，如果冠狀動脈出現粥樣硬化的形態學改變，如內皮細胞受到損傷，冠脈內壁有斑塊形成，會使動脈管腔狹窄，進入心臟的血流減少，導致心肌供血不足。如果冠狀動脈內壁斑塊破裂，引起局部血栓形成，堵塞動脈管腔，會使心臟完全失去供血，就會出現人們懼怕的心臟事件——急性心肌梗死或猝死。可見，動脈粥樣硬化病變是冠心病發生發展的源頭，防治冠心病，最大限度地減少猝死的發病率，關鍵應從動脈粥樣硬化的源頭抓起，即控制發生動脈粥樣硬化的各種危險因素。

加拿大的約瑟夫教授，調查了全球52個國家近3萬人，其中約1.5萬名心梗首發患者和1.4萬名心臟健康者。結果表明，絕大多數心梗可以用9種危險因素來預測，而發生心梗的危險程度也是依次排列的：（1）吸煙；（2）血脂異常；（3）高血壓；（4）糖尿病；（5）腹部肥胖；（6）緊張焦慮；（7）每日水果蔬菜攝入不足；（8）靜息的生活方式；（9）過度飲酒。其中，前兩項就可以預測2/3心梗患者的發病危險，而控制好這9項危險因素，就能最大限度地減少冠心病發生率，當然也就能很大程度地降低猝死率。

危險因素與冠心病之間并不是直接明確的因果關系，而是“相關”的關系，即與無危險因素者比較，有危險因素者未來發生心肌梗死的危險性大，危險因素越多，未來發病的危險越大。每增加1個危險因素，未來患病的風險將成倍增加。

控制危險因素從青少年抓起

生活習慣常從青少年時期養成，這與冠狀動脈的早期病變多發生在青年時代相關聯。從基礎病變發生到出現臨床癥狀，一般需要5～10年時間。最終發生心肌梗死多在中年以后，男性多見于45歲以后，女性比男性大約晚10年，即55歲以后。

動脈粥樣硬化是生活方式病，也可通俗地稱之為“富貴病”。二次世界大戰后初期，饑餓的歐洲心肌梗死罕見，隨著經濟復蘇與發展，冠心病己成為歐洲的頭號殺手。朝鮮戰爭中死亡的美國年輕士兵的尸解資料顯示，動脈壁上膽固醇沉著的跡象：脂紋或輕度斑塊相當常見。而中朝士兵的血管壁一清二白。看看如今我國青少年的飲食習慣改變，運動減少，肥胖增多，血脂異常，就可以想象當年美國士兵的血管早期硬化跡象，已經出現在今天不少的中國青少年中。控制危險因素必須從青少年抓起。只要及早預防，早期的病變可以逆轉。

由于患者常同時有多種危險因素，因此不應單一地控制個別危險因素，而應多種危險因素綜合控制，可望達到事半功倍之效。

高危人群可用藥物干預

對于已篩選出的高危人群，除指導其進行科學、衛生的生活方式外，必要時需藥物干預。可以選用的藥物包括硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板及他汀類藥物等，以改善冠狀動脈血供、穩定斑塊。其他措施包括腔內冠狀動脈成形術、支架安置術及外科治療手段等。

冠心病是現代社會危害人類健康的罪魁禍首，隨著其發病率及病死率的逐年升高，積極、有效地預防冠心病、延緩病程、減少并發癥，已刻不容緩。雖然冠心病多見于中、老年人，但冠狀動脈的早期病變可能在青年時代已開始。因此，從青少年抓起，積極去除或控制引發冠心病的危險因素，防患于未然，可有效降低發病率和病死率。