緊急床旁血液濾過在尿毒癥患者急性左心衰竭伴低氧血癥的應用

譚華僑　胡浩榮　高東奔　劉小娟　葉愛章　張翠娟

【摘要】 目的 探討緊急床旁血液濾過治療尿毒癥患者急性左心衰竭伴低氧血癥的臨床療效。方法 采用自身對照的方法， 對重癥加強護理病房（ICU）中21例尿毒癥發作急性左心衰竭伴有低氧血癥的患者行緊急床旁血液濾過治療， 觀察治療前后心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）以及血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、鉀離子（K+）、碳酸氫根離子（HCO3-）濃度的變化。結果 21例患者接受單次血液濾過后急性左心衰竭均有緩解， 與治療前比較， MAP、HR、RR、PaO2均有改善， 差異均有統計學意義（P<0.01）；BUN、Scr、K+濃度下降， HCO3-濃度升高， 差異均有統計學意義（P<0.01）。結論 緊急床旁血液濾過治療尿毒癥患者急性左心衰竭伴低氧血癥臨床療效顯著。

【關鍵詞】 緊急；床旁；血液濾過；尿毒癥；急性左心衰竭；低氧血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.005

Application of emergent bedside hemofiltration for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients TAN Hua-qiao， HU Hao-rong， GAO Dong-ben， et al. Department of Intensive Medicine， Guangdong Dongguan City Changping Hospital， Dongguan 523573， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by emergent bedside hemofiltration for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients. Methods Treatment by emergent bedside hemofiltration was given to 21 uremia patients with acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in intensive care unit （ICU） by self-control method. Observation was made on chagnes of heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， mean arterial pressure （MAP）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， and concentration of serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， potassium （K+） and bicarbonate radical （HCO3-） before and after treatment. Results All the 21 patients had relieved acute left ventricular failure after single hemofiltration. Comparing with those before treatment， their had improved MAP， HR， RR and PaO2 after treatment， and their difference had statistical signficance （P<0.01）. Their concentration of BUN， Scr and K+ decreased， and concentration of HCO3- increased， and the difference had statistical signficance （P<0.01）. Conclusion Emergent bedside hemofiltration privdes precisely clinical effect for acute left ventricular failure complicated with hyoxemia in uremia patients.

【Key words】 Emergent； Bedside； Hemofiltration； Uremia； Acute left ventricular failure； Hyoxemia

尿毒癥患者最常見死亡原因為急性左心衰竭。患者在慢性病程中常常合并急性左心衰竭發作， 進而引起嚴重呼吸困難、低氧血癥， 病情可迅速進展， 若無及時有效干預可因缺氧猝死[1， 2]。本文通過研究重癥醫學科收治的21例確診尿毒癥并發急性左心衰竭伴低氧血癥的患者行緊急床旁血液濾過治療的臨床療效， 發現左心衰竭及低氧血癥均能有效緩解， 救治成功率高， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月1日～2015年6月30日本院收治慢性腎衰竭尿毒癥并發急性左心衰竭患者21例， 其中男14例， 女7例， 平均年齡（58±13）歲， 急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）16～31分；病因：慢性腎小球腎炎9例， 糖尿病腎病5例， 高血壓病4例， 梗阻性腎病2例， 首次發病未明病因1例。急性左心衰竭誘發因素：未嚴格控制液體入量6例， 透析不充分5例， 高血壓5例， 肺部感染3例， 勞累2例。所有的患者均有突發性顯著呼吸困難， 氣促， 端坐呼吸， 雙肺野廣泛濕性啰音伴或不伴哮鳴音， 診斷符合急性左心衰竭[2]， 紐約心臟病學會心功能分級Ⅳ級， 緊急動脈血氣分析提示伴有不同程度低氧血癥， PaO2（58.3±7.8）mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 所有患者均合并不同程度高血壓。

1. 2 方法 所有患者在轉入或直接收入重癥醫學科后均接受緊急床旁血液濾過治療， 采用美國百特BM25型血液濾過儀， 血濾器使用Fresenius聚砜膜AV600， 膜面積1.4 m2， 血流量150～200 ml/min， 置換量2000 ml/h， 凈超濾量1.5～2.5 L， 3例首次確診尿毒癥并接受血液凈化治療的患者經右頸內靜脈穿刺留置單針雙腔血液凈化管道建立臨時通道， 既往規律血透者采用原有動靜脈內瘺永久通道， 接受血液濾過時間4～6 h。同時接受氧療、靜脈藥物控制血壓， 合并感染者抗感染對癥治療， 其中有2例患者因合并嚴重呼吸困難同時給予無創正壓通氣。抗凝藥物選用低分子肝素鈣4100 U。

1. 3 觀察指標 監測患者治療前后肺部濕啰音、MAP、HR、RR及PaO2變化， 同時監測治療前后血清Scr、BUN、K+及HCO3-濃度。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 治療有效性觀察 21例患者經過單次緊急床旁4～6 h的血液濾過治療后， 急性左心衰竭癥狀改善， 呼吸困難均有緩解， 濕性啰音肺野減少， 心功能由Ⅳ級提高到Ⅱ～Ⅲ級， 低氧血癥改善。患者MAP、HR、RR下降， PaO2上升， 與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2 實驗室檢查結果 比較血液濾過治療前后患者的血清BUN、Scr、K+、HCO3-濃度的變化發現， 血清BUN、Scr、K+濃度下降， HCO3-濃度升高， 差異均有統計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

慢性腎衰竭尿毒癥期的并發癥呈多樣性， 其中急性左心衰竭是主要的急性危重并發癥之一， 少部分患者甚至是發作急性左心衰竭后方確診尿毒癥[3-7]。尿毒癥并發急性左心衰竭的常見誘因為未嚴格控制入量導致容量過負荷、感染、透析不充分、血壓急驟上升等， 以前者較為常見， 合并明顯水鈉潴留。對于尿毒癥合并急性左心衰竭的患者， 往往因肺水腫、氧合功能障礙導致顯著低氧血癥， 常規處理和藥物治療效果不佳， 尤其是意圖通過利尿減輕容量負荷難以奏效， 特別是無尿患者[8-10]。慢性病程患者多選擇規律血液透析， 但隨著血液凈化技術的進步， 血液濾過較血液透析在重癥患者的使用更加充分[3]。血液濾過， 因其為等滲濾過， 治療過程中血漿滲透壓維持不變， 而溶質濃度逐漸降低。隨著短時間大量水分排出體外， 心臟前負荷減輕， 血漿蛋白濃度相對升高， 組織間液加快進入血管內， 從而肺水腫減輕， 氧合改善， 動脈血氧分壓提升， 低氧血癥糾正， 避免病情進一步惡化， 并可解除心肌抑制分子對心臟的影響， 因此血液濾過是改善利尿劑治療無效的患者心力衰竭的有效方法[11-13]。血液濾過在維持穩定心血管系統狀態下同時能短時間清除過重負荷， 即在脫水時增加外周血管阻力， 維持血壓穩定， 在心血管功能不穩定、耐受差的老年人尤為適合[4， 5]。

在本研究中， 21例患者在行單次緊急床旁血液濾過治療后， 短時間內減輕了過重的心臟負荷， 均可顯著改善心功能， 紐約心功能分級均可升至Ⅱ～Ⅲ級， 有效改善低氧血癥， 動脈血氧分壓顯著提升， 有2例更為嚴重病例只需要同時給予無創輔助呼吸2 h則改善了呼吸困難， 避免了因低氧血癥無法糾正導致嚴重呼吸衰竭、組織缺氧、需要進一步有創通氣的操作， 同時經過血液濾過治療后血清K+、Scr、BUN顯著清除， 代謝性酸中毒改善。急性左心衰竭發作伴有低氧血癥時患者生命體征不穩定， 嚴重低氧者發紺顯著， 且容易在夜間發作， 普通血液透析風險大， 且部分基層醫院并不常規開展緊急血液透析， 此時可轉入重癥醫學科在嚴密監測生命體征下接受緊急床旁血液濾過， 并可在監測血氧分壓下必要時聯合無創輔助呼吸支持治療， 從而為此類處于緊急狀態的危重患者提供了及時、安全且有效的途徑。

總之， 尿毒癥患者合并急性左心衰竭發作時， 在低氧血癥的狀態下， 選擇緊急床旁血液濾過治療可有效的改善心功能， 改善氧合后糾正低氧血癥， 其較常規血液透析更好維護血流動力學穩定， 不失為此類緊急危重患者安全高效的救治措施。

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[收稿日期：2015-12-24]