人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床研究

王躍華　周凱　趙巧麗

【摘要】 目的 對比人工關節置換術與內固定術近遠期療效。方法 91例老年股骨轉子間骨折患者， 51例采用人工關節置換術治療納入置換組， 40例采用內固定治療納入內固定組， 對比兩組患者相關指標。結果 置換組手術時間、術中出血量高于內固定組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 兩組總住院時間、末次末次隨訪髖關節功能評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；置換組內科并發癥發生率低于內固定組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折療效較好， 并發癥發生率更低， 但手術時間相對更長、術中出血更多， 對患者耐受提出了更高的要求。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折；人工關節置換術；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.039

股骨轉子間骨折（intertrachanteric femoral fractures， IFF）是臨床常見骨折， 約占股骨近端骨折的50%， 近年來因人口老齡化發病率呈上升趨勢[1]。股骨轉子間骨折患者多為老年人， 平均年齡超股骨頸骨折的10～12歲。手術是治療股骨轉子間骨折的主要方法， 近年來國內外開始嘗試以人工關節置換術治療股骨轉子間骨折， 但療效與安全性仍存在爭議[2]。本次研究試回顧性分析2011年4月～2015年1月， 醫院收治的股骨轉子間骨折患者的臨床資料， 對比人工關節置換術與內固定術近遠期療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年4月～2015年1月本院收治的91例股骨轉子間骨折手術治療患者作為研究對象。納入標準：①年齡>60歲；②臨床確診：Evans分型Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類；③近期無其他骨折病史；④傷前可在無扶持下行走。排除標準：①臨床資料不全；②開放性骨折；③長期使用可致股骨頭壞死、增加感染風險的藥物（如激素等）；④繼發性骨質疏松癥、類風濕性關節炎；⑤病理性骨折（如骨質疏松性骨折等）；⑥合并其他嚴重器質性、系統性疾病， 轉科治療。91例患者， 男30例、女61例。年齡60～87歲， 平均年齡（77±5）歲；骨折類型：Ⅱ型24例、Ⅲ型30例、Ⅳ型31例、Ⅴ型6例；受傷原因：車禍傷5例、跌倒傷70例、墜落傷15例、打擊傷1例；基礎疾病：高血壓65例、糖尿病32例、冠心病11例、慢性呼吸系統疾病11例、腦梗死8例、心肌梗死5例。其中51例采用人工關節置換術治療納入置換組， 40例采用內固定治療納入內固定組， 兩組患者年齡、性別、傷情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 置換組 行股骨頭置換術或全髖關節置換術。氣管插管麻醉， 健側臥位。髖關節后外側切口， 逐層切開， 顯露骨折斷端及股骨頸， 取出近端股骨頸、股骨頭。髖臼側置換， 保護神經， 顯露髖臼， 保留橫韌帶， 去除髖臼軟骨至軟骨下骨， 保留髖臼前傾角20～40°， 選擇合適的髖臼外杯， 以兩枚松質骨螺釘固定， 而后植入相應的內襯。若為股骨側置換， 選擇鋼絲或克氏針固定， 吸出髓內脂肪， 處理上段髓腔， 安裝股骨頭試模， 實驗合格后， 沖洗髓腔， 加壓注入骨水泥， 插入股骨柄假體， 骨水泥固化后， 安裝股骨頭。沖洗切口， 復位， 檢查關節活動度、穩定性、下肢力線， 修復關節囊， 重新縫合固定外旋肌止點， 再次止血， 選擇性放置引流管， 分層縫合。術后預防感染1次， 積極預防并發癥， 24～48 h拔除引流管， 據愈合情況選擇拆線時間， 一般1～2周拆線， 按要求開展康復訓練。

1. 2. 2 內固定組 全身麻醉， 牽引、外展、復位骨折， 而后內收置于牽引床上， C壁機透視檢查復位效果， 若復位較好， 選擇內固定手術， 包括髓內固定、DHS內固定、股骨近端解剖鎖定鋼板內固定。髓內固定為例， 大轉子頂點近端縱向切口， 捫及大轉子頂點， 轉入導針， 透視檢查， 沿導針擴髓， 標準器插入髓內釘， 轉入螺旋刀片導針， 透視確認位置正確， 沿導針鉆孔， 擊入螺旋刀片， 放松牽引， 鎖緊。按導向器方向鉆孔， 擰入交鎖螺釘， 再次透視。沖洗傷口， 徹底止血。術后處理與置換組基本相同。

1. 3 觀察指標 手術時間、術中出血量、總住院時間、末次隨訪髖關節功能評分。并發癥發生例數、后遺癥發生例數及死亡例數。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術情況比較 置換組手術時間、術中出血量高于內固定組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 兩組總住院時間、末次隨訪髖關節功能評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發癥、后遺癥及死亡情況比較 置換組內科并發癥發生率低于內固定組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

老年轉子間骨折多數為低能量損傷引起， 多見跌倒， 本次研究也證實了這一點， 轉子間在短時間爆發的應力作用下出現骨折。股骨轉子間多為松質骨， 血供豐富， 不易發生股骨頭壞死， 但易出現骨不連、植入疲勞性斷裂， 調查顯示轉子間骨折12個月內殘障率遠高于股骨頸骨折[3]。臨床上治療股骨轉子間骨折， 需追求近遠期療效之間平衡。

本次研究顯示， 人工關節置換術與內固定術總住院時間、末次隨訪髖關節功能評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 提示兩種手術都有助于髖部功能恢復， 且基本狀況恢復進程與手術類型并無明顯相關性， 患者一般在術后2～3周達到出院標準。人工關節置換手術的手術時間、術中出血量更多， 這與置換手術切開位置更深、操作更復雜有關， 手術時間的延長也增加大出血風險， 故對于血容量不足、手術耐受較差患者， 選擇置換術時需慎重， 目前對于術中出血、手術時間對預后影響尚無明確定論， 多數研究表明， 人工關節置換術是安全可靠的[4]。

從預后來看， 置換組并發癥發生率低于內固定組， 盡管置換術手術時間更長、出血更多， 但并發癥發生率更低， 這與置換術可快速恢復髖關節功能， 利于及早下床活動、開展早期康復訓練有關。對于年齡相對較大的患者， 應優先選擇置換術， 高齡者多伴有骨質疏松癥、骨折粉碎程度更嚴重、合并基礎疾病比重高， 更易因臥床時間的延長， 并發肺炎、褥瘡等并發癥， 這些并發癥直接威脅患者生命安全。

綜上所述， 人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折療效較好， 并發癥發生率更低， 但手術時間相對更長、術中出血更多， 對患者耐受提出了更高的要求。

參考文獻

[1] 馬傳漢， 張鐵良.臨床骨科學.第2版.北京：人民衛生出版社， 2004：1052.

[2] 吳勇剛， 鮮成樹， 賴國維， 等.動力髖螺釘（DHS）治療股骨轉子間骨折早期發生骨折移位的臨床分析.四川醫學， 2012， 33（9）：1656-1657.

[3] 魏立友， 張宏偉， 孟和， 等.股骨頭缺血性壞死住院患者性別特征及相關因素分析.中華疾病控制雜志， 2012， 16（3）：195-196.

[4] 姚榮忠， 胡文彪， 吳華貴， 等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉之間粉碎性骨折.中國美容醫學， 2012， 21（8）：196-197.

[收稿日期：2015-12-10]