腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管留置效果比較

莫偉鋒　鐘志輝　陳旭生　梁健濤

(東莞市厚街醫(yī)院 普外科　廣東 東莞　523945)

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腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管留置效果比較

莫偉鋒鐘志輝陳旭生梁健濤

(東莞市厚街醫(yī)院 普外科廣東 東莞523945)

【摘要】目的比較腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管留置效果。方法對(duì)東莞市厚街醫(yī)院2012年3月至2015年3月收治的90例行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照數(shù)字法分為A組(n=45，予以T管引流)和B組(n=45，予以一期縫合)，比較兩組手術(shù)效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果A組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)，但術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合安全有效，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，可將其作為臨床首選方法推廣使用。

【關(guān)鍵詞】一期縫合；T管留置；腹腔鏡膽總管探查術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療方法已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，尤其是在肝膽外科中腹腔鏡已經(jīng)成為最佳選擇。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后可選擇兩種處理方案，即一期縫合和T管引流，但二者在治療過(guò)程中表現(xiàn)出的優(yōu)缺點(diǎn)，使很多學(xué)者意見不統(tǒng)一[1]。本文回顧性分析東莞市厚街醫(yī)院收治的90例行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料對(duì)東莞市厚街醫(yī)院2012年3月至2015年3月收治的90例行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男60例，女30例，年齡32～75歲，平均(54.8±10.2)歲。其中膽總管結(jié)石38例，膽總管合并膽囊結(jié)石52例；合并心臟病5例，合并糖尿病、高血壓15例。按照數(shù)字法分為A組(n=45)和B組(n=45)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組予以T管引流，具體方法：在患者全麻狀態(tài)下，為其建立壓力為14 mm Hg的CO2氣腹，參照LC 4孔法完成戳孔。將膽囊常規(guī)切除后，對(duì)膽總管前臂采用點(diǎn)凝溝縱行切開少許，使用剪刀將其切口逐漸擴(kuò)大至1.5 cm左右，針對(duì)結(jié)石較大的患者可將切口適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)中在膽道鏡指引下完成取石，對(duì)十二指腸乳頭通暢性進(jìn)行探查。將22號(hào)T管放置其中，采用4-0可吸收抗菌薇喬線對(duì)膽總管切口進(jìn)行全層間斷縫合，邊距和針距分別為1、3 mm。將硅膠引流管放在溫氏孔中。

B組予以一期縫合，具體方法：麻醉方法、手術(shù)探查、放置引流管等常規(guī)步驟與A組相同。待確定無(wú)殘留結(jié)石后，采用4-0可吸收抗菌薇喬線對(duì)膽總管切口進(jìn)行全層間斷縫合，邊距和針距分別為2、3 mm。

1.3觀察指標(biāo)觀察并比較兩組手術(shù)效果和并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果A組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間顯著高于B組(P<0.05)，但兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)效果比較±s)

2.2并發(fā)癥A組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3討論

留置T管和一期縫合是腹腔鏡膽總管探查術(shù)后比較常用的兩種術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)各有不同，臨床治療效果也略有差異。留置T管適用于結(jié)石難以一次性取凈、存在殘余結(jié)石、膽管壁出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、膽管下端堵塞等患者；一期縫合則適用于直徑超過(guò)8 mm的膽總管以及術(shù)中確定不存在殘余結(jié)石、膽管壁無(wú)明顯損傷、十二指腸乳頭舒縮功能良好、膽管下端為明顯限制的患者[2]。

留置T管的優(yōu)勢(shì)：①可實(shí)現(xiàn)引流減壓，對(duì)膽道發(fā)揮支撐功效；②可有效避免膽道狹窄或者膽瘺等并發(fā)癥；③對(duì)術(shù)后探查殘余結(jié)石以及進(jìn)行膽道造影具有重要作用。缺陷：①T管容易發(fā)生逆行感染；②對(duì)患者消化功能影響較大，術(shù)后恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間；③大量膽汁流失，增加了水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)性；④拔除T管后容易出現(xiàn)膽汁腹膜炎或者竇道不愈合的情況[3]。

一期縫合的優(yōu)勢(shì)：①在一定程度上避免了長(zhǎng)期留置T管及拔除T管過(guò)程中造成的相應(yīng)并發(fā)癥；②不會(huì)對(duì)患者造成較大的生理創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，大大縮短了住院時(shí)間，減少了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③緩解了患者留置T管的心理壓力，縮短治療周期，顯著提高生活質(zhì)量。缺陷：①?zèng)]有T管的引流作用和支撐功效，在理論上可能增加術(shù)后膽瘺和膽道狹窄的發(fā)生率；②對(duì)術(shù)后T管探查膽道并發(fā)癥路徑具有一定的限制性[4]。

主要并發(fā)癥的預(yù)防措施：腹腔鏡膽總管探查術(shù)后容易出現(xiàn)傷口感染、殘余結(jié)石、膽瘺、膽管炎等并發(fā)癥，為避免上述并發(fā)癥影響臨床治療效果，降低患者生活質(zhì)量，應(yīng)在治療過(guò)程中積極采取預(yù)防措施：①膽瘺的防治措施：a.術(shù)中要進(jìn)行仔細(xì)分離，以免解剖變異導(dǎo)致膽道損傷情況；b.盡量減少對(duì)膽囊管和膽總管進(jìn)行電切，以此對(duì)膽管邊緣壞死造成的膽瘺進(jìn)行有效預(yù)防；c.在膽囊管斷離之前必須保證其處于完全夾閉的狀態(tài)，以免殘端發(fā)生滲漏；d.若膽囊床剝離深度可能會(huì)導(dǎo)致膽總管漏，就必須預(yù)防性的留置引流管；e.材料選擇一定要合理，把握適宜的縫合針距和邊距。②殘余結(jié)石的預(yù)防措施：a.術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)B超檢查以及充分的MRCP評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況準(zhǔn)確制定取石方案；b.針對(duì)多發(fā)結(jié)石同時(shí)伴隨泥沙樣結(jié)石的情況，若一次難以清理干凈，則必須預(yù)防性的留置T管，以便后期取石；c.手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用膽道鏡和膽道造影等方式確定是否存在結(jié)石殘留；d.在拔除T管之前要進(jìn)行膽道造影，以便對(duì)膽管情況進(jìn)行確定。③切口感染和膽管炎預(yù)防措施：完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)后，護(hù)理人員要對(duì)患者切口進(jìn)行密切觀察，遵照醫(yī)囑給予患者合理用藥，保持傷口衛(wèi)生清潔，定期更換敷料，以免發(fā)生切口感染；針對(duì)膽管炎情況，要指導(dǎo)患者合理飲食，改變?nèi)粘２涣忌盍?xí)慣，進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)對(duì)膽道進(jìn)行引流，若病情比較嚴(yán)重，可采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。

本組研究目的是比較腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管留置各自不同的臨床效果，結(jié)果顯示，T管留置患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于一期縫合患者(P<0.05)，但術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合安全有效，有利于患者快速恢復(fù)，可將其作為臨床首選方法推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉鵬,王旺河.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石膽管一期縫合的臨床應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22(5):672-674.

[2]彭云恒,謝德金,彭啟全,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2014,20(8):1042-1045.

[3]李曉武,尚培中,賈國(guó)洪,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)置管一期縫合與T管引流的對(duì)照研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(7):492-496.

[4]王貴陽(yáng),李可為,李甫,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管留置的療效比較[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(2):140-144.

[5]李天生,張?jiān)シ?膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(2):149-151.

(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號(hào)】R 656

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.030