頸動脈內膜剝脫術與頸動脈支架置入術治療頸動脈狹窄的比較

胡勇

[摘 要] 目的：比較頸動脈內膜剝脫術及頸動脈支架置入術在治療頸動脈狹窄中的應用效果。方法：回顧性分析2014年7月—2015年7月于我院進行治療的頸動脈狹窄的患者（狹窄范圍>70%）78例，頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy， CEA）48例、頸動脈支架置入術（carotid angioplasty and stenting， CAS）30例。比較2組患者術后1年腦部并發癥、心臟血管并發癥以及局部并發癥發生情況。結果：2組患者一般情況相比差異無統計學意義；術后一年CAS組患者腦部總并發癥與CEA組患者相當，差異無統計學意義，2組患者心血管并發癥及局部并發癥相比差異無統計學意義。結論：頸動脈支架置入術并不會增加頸動脈狹窄患者腦部、心臟血管以及局部并發癥，可以安全用于頸動脈狹窄患者，應根據患者具體病情選用合適的手術方式，一般情況差，年齡大、血管狹窄位置高或處于鎖骨下，對側頸動脈嚴重狹窄或閉塞等情況患者可以優先選用CAS；對于一般情況好，血管狹窄部位可以通過外科手術進行處理的患者可以選用CEA。

[關鍵詞] 頸動脈狹窄；頸動脈內膜剝脫術；頸動脈支架置入術

中圖分類號：R653 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-029-03

DOI：10.11876/mimt201602011

據統計，65歲以上的老年人中大約5%以上患有頸動脈粥樣硬化進而引起頸動脈狹窄[1]。頸動脈狹窄是引起腦卒中的主要原因之一，而后者已經成為我國人群首要死亡原因，且致死致殘率極高[2-3]。目前，頸動脈狹窄的主要治療方法主要有3種：藥物治療、頸動脈內膜剝脫和頸動脈支架置入術。但是有關頸動脈狹窄患者的CAS和CEA治療一直是醫學界討論的熱點，并且一些臨床研究得出的結果也不盡相同，因此本研究也將探討頸動脈支架置入術和頸動脈內膜剝脫術用于頸動脈狹窄患者的安全性和有效性，為頸動脈內膜狹窄患者治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年7月至2015年7月進行頸動脈狹窄手術治療78例患者資料，年齡55～75歲，ASA I～Ⅲ級，所有患者術前根據臨床癥狀、頭部CT以及腦血管造影檢查確診為頸動脈狹窄，且狹窄范圍>70%，根據患者治療方式不同分為CEA組（48例）和CAS組（30例）。排除指標：急性腦梗、腦出血；病變頸動脈完全閉塞；頸動脈有多處狹窄且遠端狹窄部位無法進行治療；合并有動脈瘤；心肺功能不全、肝腎功能異常以及介入路徑中主動脈弓等血管嚴重病變不能進行血管腔內治療患者。

1.2 手術方法

所有患者術前均進行血尿常規、肝腎功能電解質、胸片、心電圖、心臟彩超以及頸部血管彩超檢查，術前三天給予氯吡格雷75mg/d，術前一天常規禁食禁飲，且所有患者均在全身麻醉下進行手術。CAS組患者：在全身麻醉后，股動脈穿刺置入7F鞘，靜脈給予肝素1mg/kg，置入導絲、導管并通過導管造影選擇合適的角度，充分展現頸動脈狹窄的長度及程度，選擇合適支架。在置入支架之前，通過球囊導管對狹窄血管進行擴張并根據造影情況在置入支架后再次進行擴張。選用的支架應大于血管內徑10%，并能夠覆蓋所有狹窄血管，使用球囊擴張應當延長擴張的間隔以減少腦缺血發生率，行頸動脈擴張前可以給予阿托品0.3～0.5mg預防頸動脈竇擴張引起的心率降低，術中使用遠端腦保護裝置且所有操作必須輕柔緩慢，防止導絲對血管損傷以及支架移位。CEA組患者：全身麻醉后消毒鋪巾，切皮分離頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈，靜脈給予肝素1mg/kg，提高患者血壓，阻斷頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈，縱行切開頸總動脈至病變遠端，并在頸總動脈和頸內動脈放置轉流管，剝除增生的內膜，剪斷近端內膜，固定縫合近端內膜，并用肝素鹽水沖洗頸總動脈后縫合，拔出轉流管，縫合切口并使用負壓引流管進行引流。術中操作輕柔，防止動脈斑塊脫落引起腦梗以及交感、迷走、舌咽神經以及副神經損傷。2組患者術后均常規控制血壓防止缺血再灌注損傷，常規口服阿司匹林及氯吡格雷進行抗凝和抗血小板治療6個月。

1.3 觀察指標

統計2組患者術后一年腦部并發癥（短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack， TIA）、腦梗死（cerebral infarction， CI）、腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome， CHS）、心血管并發癥（心律失常、心肌梗死）以及局部并發癥（假性動脈瘤、局部血腫、神經損傷）發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者術后一年腦部并發癥比較

2組患者TIA、CI、CHS、血管重度再狹窄發生率差異無統計學意義，見表2。

2.3 2組患者術后一年心血管、局部并發癥比較

2組患者心血管并發癥相比差異無統計學意義，假性動脈瘤、局部血腫、神經損傷的發生率比較，差異無統計學意義，見表3。

3 討論

腦卒中已經成為中老年患者致死致殘首要原因，是心血管疾病和腫瘤之后第三大致死病因。20世紀80年代一個流行病學調查報告表明全國每年新發腦卒中患者200萬人，而有150多萬患者死于腦血管疾病[4]。20世紀50年代已經證明頸動脈狹窄是腦卒中主要原因之一，藥物治療、頸動脈內膜剝脫以及頸動脈支架置入術已經成為治療頸動脈狹窄主要治療方法。1953年Eaatcott成功實施了第一例頸動脈內膜剝脫術。80年代后期至90年代初期，多個RCT實驗證明，CEA聯合阿司匹林比單獨使用藥物預防腦卒中更加有效，同時這些RCT實驗也奠定了頸動脈內膜剝脫作為頸動脈狹窄外科治療“金標準”的地位。1979年Kerber首次用球囊血管成形術治療頸動脈狹窄，10年后使用球囊擴張支架治療頸動脈狹窄術式成熟。Roubin GS[5]成功使用自膨式支架和鎳鈦合金支架治療頸動脈狹窄，順利解決了支架變形問題。CEA手術有其嚴格適應證和禁忌證，頸部C2段以上、鎖骨下、對側頸動脈閉塞等嚴重病情會增加CEA手術風險，并且容易引起神經損傷、切口局部血腫感染等并發癥發生。但CAS手術適應證廣泛，相對禁忌證較少，能夠達到CEA無法到達的高位頸動脈、鎖骨下動脈等病變處進行操作處理，并且同樣適用于CEA術后再狹窄或者頸部接受過放療患者，同時神經損傷幾率也較少。遠端腦保護裝置（Embolic protection devce ， EPD）廣泛應用減少了術中栓子脫落引起腦梗死風險，因此近年來CAS得到了廣泛發展，隨著國際上多中心RCT試驗公布和發表，CAS也越來越得到學術界認可。Yadav[6]和Massop [7]對高危頸動脈狹窄患者CAS 和CEA 研究發現CEA組患者不良事件（卒中、死亡、心肌梗死）發生率高于CAS組，術后1年CAS組患者發生顱神經麻痹以及靶血管重建率高于CEA組。SPACE[8]和Eckstein [9]

研究均發現EA組術后缺血性卒中以及死亡率高于CAS組，術后兩年隨訪2組患者卒中發生率無差異，充分表明CAS在短期及中期安全有效性并不低于CEA手術。

在本研究中，2組患者術后一年腦部并發癥相比較，差異無統計學意義，其中CAS組患者發生TIA和CI主要是由于動脈粥樣硬化斑塊脫落以及球囊擴張等原因造成，而CEA組患者出現上述并發癥主要是由于術中動脈斑塊脫落、阻斷動脈后腦血流減低以及術中微血栓形成造成[10-11]。2組患者發生腦過度灌注綜合征主要是由于頸動脈狹窄顱內供血小動脈代償性長時間處于擴張狀態，血管自我調節能力減弱，當頸動脈血運重建后顱內低灌注部分出現高灌注，超過代謝需求，進而引起局部腦組織腫脹出血等情況。由于使用遠端腦保護裝置、縮短血管阻斷時間、監測術中腦部血供情況、并在術后控制血壓、降顱壓等處理使得2組患者顱內并發癥發生率差別不大，且2組患者血管重度再狹窄情況相比差異無統計學意義。2組患者心血管并發癥相比差異也無統計學意義，CEA組中一名患者發生了心肌梗死這和患者術前存在冠狀動脈粥樣硬化有關，動脈粥樣硬化是一種全身多血管病變，可以同時波及心臟和腦部血管[12-13]。2組患者局部血腫、假性動脈瘤以及神經損傷發生率也無統計學意義，這主要是由于手術均由操作熟練外科醫生進行，手術操作仔細輕柔、術中止血徹底、術后局部加壓包扎大大減少了局部并發癥的發生。

總體而言，CAS并沒有明顯增加頸動脈狹窄患者術后并發癥，可以安全應用于頸動脈狹窄患者[14-15]。對于頸動脈狹窄患者可以根據具體病情選用合適手術方式，一般情況差，年齡大、血管狹窄位置高或處于鎖骨下，對側頸動脈嚴重狹窄或閉塞等情況患者可以優先選用CAS；對于一般情況好，血管狹窄部位可以通過外科手術進行處理患者可以選用CEA。

參 考 文 獻

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