腦—硬腦膜—動脈血管融通術聯合血管重建術治療低皮質微血管密度成人煙霧病的療效對照研究

魯軍體　張相華　程龍海　武高　黃寬明　張力

[摘 要] 目的：探討腦-硬腦膜-動脈血管融通術（EDAS）聯合顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）分支吻合術治療低皮質微血管密度成人煙霧病（MMD）的療效。方法：2011年1月至2014年6月58例低皮質微血管密度MMD患者，根據手術治療方法分為對照組28例和觀察組30例。對照組行EDAS，觀察組行EDAS聯合STA-MCA治療。比較2組術前和術后顳淺動脈的平均流速（STA Vm）及搏動指數（STA PI）、改良Rankin評分（mRS）、局部腦血管流灌注率和改善率。結果：術后觀察組STA Vm顯著高于對照組（P<0.05），STA PI顯著低于對照組（P<0.05）；Ⅱ和Ⅲ級重建率為56.67%，顯著高于對照組的35.71%（P<0.05）；局部腦血管流改善率顯著高于對照組（P<0.05）；mRS評分為（1.68±0.52），顯著低于對照組（2.42±0.75）（P<0.05）。結論：EDAS聯合STA-MCA能顯著改善成人MMD患者血流狀況和血管重建情況，提高患者生活質量，綜合效果優于單獨EDAS術治療。

[關鍵詞] 成人；煙霧病；腦-硬腦膜-動脈血管融通術；顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術

中圖分類號：R651.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-060-03

DOI：10.11876/mimt201602022

煙霧病（Moyamoya disease，MMD）是一組以顱底異常血管網生成，雙側頸內動脈末端閉塞或進行性狹窄為特征的腦血管病[1]。MMD可導致腦梗死、腦出血，致殘率、病死率較高[2]。MMD的發病原因目前尚不清楚，臨床亦缺乏有效統一的治療規范。外科手術方案包括直接血管重建術、間接血管重建術等[3]，目前關于MMD患者手術方式的選擇尚存在爭議[4]。研究發現MMD患者皮質微血管密度存在疏密之分，手術后血管重建情況、臨床癥狀改善程度與皮質微血管密度相關，筆者采用腦-硬腦膜-動脈血管融通術（Encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS）與聯合顳淺動脈-大腦中動脈（Superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）分支吻合術聯合手術治療皮質微血管低密度MMD，取得了理想效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2014年6月按照下列標準58例MMD患者入選：1）年齡≥18歲；2）數字減影血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）顯示大腦前動脈/中動脈起始部或頸內動脈末端閉塞或狹窄[5]；

3）腦內出現異常血管網；4）皮質微血管密度為低密度。排除標準：1）由其他全身系統性疾病引起MMD；2）皮質微血管密度為中、高密度；3）腦出血、顱內占位及大面積腦梗死。根據手術治療方法分為對照組和觀察組。2組一般臨床資料見表1，組間差異無統計學意義（P>0.05）。本研究并獲得患者或家屬知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組行腦-硬腦膜-動脈血管融通術（EDAS）治療，手術參照松島方法進行。

觀察組行腦-硬腦膜-動脈血管融通術（EDAS）聯合顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）分支吻合術。采取改良翼點入路，切口盡量后延。分離出皮瓣上顳淺動脈主支，用血管夾夾閉動脈遠端備用。剝離顳肌白骨面，常規取下骨瓣。辨認腦膜中動脈及分支，在腦膜中動脈兩側切開硬腦膜，其余硬腦膜放射狀剪開，在骨窗緣懸吊硬腦膜。將腦膜中動脈和切開硬腦膜反折后貼敷在骨窗外腦表面。切開蛛網膜，并在顯微鏡下盡量去除蛛網膜。將游離顳淺動脈穿過顳肌，在骨窗處找到較粗大皮層動脈，顳淺動脈主支與皮層動脈行端側吻合。用11-0或10-0號無損傷縫合線縫合8～10針。檢查吻合口通暢、無漏血，用罌粟堿濕敷動脈。把顳肌貼敷于骨窗處腦表面，顳肌緣與硬膜反折處縫合，骨瓣靠顳下處咬除約1 cm寬。用顱骨鎖或連接片固定顱骨。手術后不應用止血藥物，術后72 h開始口服拜阿司匹林，100mg/d。

1.3 觀察指標

比較2組術前和術后6個月顳淺動脈平均流速（STA Vm）及搏動指數（STA PI）、改良Rankin評分（mRS）、局部腦血管流灌注率和改善率。mRS評分表[6]：無任何癥狀，0分；有癥狀但不影響日常工作和生活，1分；輕度殘疾，影響工作能力，但生活能完全自理2分；中度殘疾，能行走，但生活需要他人幫助，3分；中、重度殘疾，生活、行走完全需要他人協助，4分；重度殘疾，大小便失禁，完全需要照顧，5分；死亡，6分。局部腦血管改善率（%）=（術后小腦比值法半定量指標（SPECT）-術前SPECT/術前SPECT）×100%。

1.4 數據統計學處理

觀察組與對照組組間比較采用獨立樣本t檢驗，轉陰率等計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，采用SPSS 17.0完成各統計分析。

2 結果

2.1 2組治療前后腦血流狀況比較

2組術前STA Vm和STA PI間差異無統計學意義（P>0.05）；術后2組STA Vm均顯著提高（P<0.05），其中觀察組提高幅度顯著高于對照組（P<0.05）；術后2組STA PI均顯著降低（P<0.05），其中觀察組降低幅度顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 2組血管重建情況比較

術后對照組0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級血管重建例數分別為7例、11例、4例和6例，Ⅱ和Ⅲ級重建率為35.71%；觀察組0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級血管重建例數分別為6例、7例、8例和9例，Ⅱ和Ⅲ級重建率為56.67%，觀察組Ⅱ和Ⅲ級重建率顯著高于對照組（χ2=10.27，P<0.05）。

2.3 2組治療前后局部腦血管流灌注率和改善率比較

2組術前局部腦血管流灌注率間差異無統計學意義（P>0.05）；術后2組灌注率較治療前均顯著提高（P<0.05），其中觀察組局部腦血管流改善率顯著高于對照組（P<0.05）。

2.4 2組治療前后mRS評分比較

對照組和觀察組術前mRS評分分別為（3.42±0.58）和（3.49±0.67），2組間差異無統計學（P>0.05）；治療后2組mRS評分較術前均顯著降低（P<0.05），其中觀察組術后mRS評分為（1.68±0.52），顯著低于對照組（2.42±0.75）（t=3.95，P<0.05）。

3 討論

臨床對于MMD治療可分為藥物治療和外科治療[7]。藥物治療雖具有一定療效，但不能阻止MMD發展。外科手術治療能改善MMD患者腦組織供血，對改善腦缺血尤其有益，減輕神經功能缺損。經過近50年發展，目前形成了多種手術方法[8]。直接血管重建多為顳淺動脈與大腦中動脈分支吻合；間接重建包括腦動脈貼敷術、腦-顳肌貼敷術、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術等[9]。

顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術（STA-MCA）是一種常用直接血管重建術，該術式可在顳淺動脈與腦表面血管之間建立側支循環，直接向缺血腦組織供血，提高腦血流量，由此改善神經功能[10]。但是目前關于STA-MCA治療MMD研究結果中大部分是針對兒童，并且STA-MCA會出現腦梗死、顱內出血等并發癥。此外，以往研究大多是將成人及兒童患者、發病情況存在差異患者以及臨床表現不同患者進行分別統計分析，所以，對于STA-MCA為成人MMD最優術式說法缺少足夠證據[11]。腦-硬腦膜-動脈血管融通術（EDAS）是一種常用間接血管重建術，能改善成人MMD患者腦血流狀態，增加重建血管生長，增加血管重建，且操作簡單、安全性高[12]。然而，EDAS術后，患者側支循環建立以及癥狀緩解需要時間相對較長，而且術后造影顯示，血運重建效果在成人煙霧病患者中表現很不一致[13]。

近年研究發現皮質微血管增多是MMD所特有特征，成人MMD患者手術治療效果與患者術前皮質微血管密度有關。MMD皮質微血管結構增多，皮質微血管血流動力學參數顯著延長，因此，MMD患者可以通過增加并行血流，及減少末梢血管阻力來補償減少腦血流量。由于MMD患者皮質微血管密度存在疏密之分，對低皮質微血管密度患者實施單純EDAS術或STA-MCA，療效均相對較差[14]。

EDAS術聯合STA-MCA術相結合可以通過EDMS最大限度地利用顳淺動脈、顳深動脈和腦膜中動脈；可以通過STA-MCA直接血管重建很快改善吻合端血管供血區域血供；充分利用血供豐富的腦膜中動脈及其主要分支，不破壞已經形成的遠端硬腦膜-皮層動脈吻合[15]。本研究中，筆者采用EDAS術聯合STA-MCA術對低皮質微血管密度成人MMD患者進行治療，結果發現術后STA Vm和STA PI較治療前顯著改善，且改善程度顯著高于單純EDAS術（對照組）；Ⅱ和Ⅲ級重建率為達到56.67%，顯著高于對照組；局部腦血管流改善率顯著高于對照組，而mRS評分顯著低于對照組，這與吳繪[16]研究結果一致。

我們認為成人低皮質微血管密MMD患者EDAS術聯合STA-MCA能顯著改善血流狀況和血管重建情況，提高患者生活質量，且效果優于單獨性EDAS術治療。

參 考 文 獻

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