后腹腔鏡手術對腎上腺嗜鉻細胞瘤患者血流動力學影響

李星　張龔

[摘 要] 目的：探討后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術療效及其對血流動力學的響。方法：將我院2010年1月到2014年12月收治50例腎上腺嗜鉻細胞瘤根據術式分為后腹腔鏡組和開放組，觀察2組患者手術效果以及術中各時間血流動力學變化情況。結果：后腹腔鏡組手術時間為（121.4±32.5）min，開放組為（133.3±34.6）min，2組比較差異無統計學意義；后腹腔鏡組住院時間及術后不良反應發生率均小于開放組（P<0.05）；2組患者的術中氣管插管后、游離腫塊后、腫瘤切除后以及手術結束時等各時間點收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：嚴格掌握手術適應證，后腹腔鏡下行腎上腺嗜絡細胞瘤切除，對血流動力學影響不大于開放手術，療效肯定。

[關鍵詞] 后腹腔鏡；腎上腺嗜鉻細胞瘤；血流動力學；影響

中圖分類號：R699 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-098-03

DOI：10.11876/mimt201602037

腎上腺嗜鉻細胞瘤解剖部位較為特殊[1]，腹腔鏡手術操作及氣腹壓力易引起血壓、心率劇烈波動，兒茶酚胺驟然減少出現血流量減少[2]，風險增大。有學者提出后腹腔鏡手術入路具有很多優勢[3]，為探討后腹腔鏡手術對腎上腺嗜鉻細胞瘤患者血流動力學影響，選取2010年1月—2014年12月50例腫瘤直徑≤5cm腎上腺嗜鉻細胞瘤患者為對象進行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010-2012年完成的24例開放式手術納入開放組，2012-2014年完成的26例后腹腔鏡手術納入后腹腔鏡組。201250例腎上腺嗜鉻細胞瘤患者，隨機分為后腹腔鏡組（26例）和開放組（24例）。后腹腔鏡組男16例，女10例，年齡29～63歲，平均（41.3±1.8）歲，腫瘤直徑1.4～4.1cm，平均（2.3±1.0）cm；開放組男15例，女9例，年齡29～64歲，平均（43.6±1.7）歲，腫瘤直徑1.6～4.3cm，平均（2.4±1.1）cm。2組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

2組患者術前準備相同。后腹腔鏡組全麻后取健側臥位，常規消毒鋪巾，腰部墊高；充分擴張后腹腔間隙后，分離腹壁和腹膜后脂肪組織；在腋前線、腋中線分別做一切口，并置入腹腔鏡相關設備及操作器械，氣腹；暴露腎上腺及瘤體，分離腎上腺周圍組織后摘除瘤體；降低氣腹壓力，確保無活動性出血后取出標本，手術結束。

開放組全麻后于上腹部肋緣下方做手術切口，按照解剖結構依次切開，分離腎上腺周圍組織將瘤體切除。

1.3 觀察指標及統計學分析

記錄2組患者手術時間、住院時間、術中各時間點（氣管插管后、建立氣腹后、游離腫塊后、切除腫瘤后、手術結束時）的收縮壓、舒張壓、心率變化情況及術后不良反應發生率。

使用SPSS 17.0對進行統計，計量資料以x±s表示，t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間、住院時間及術后并發癥

后腹腔鏡組手術時間（121.4±32.5）min，與開放組（133.3±34.6）min相比，差異無統計學意義（P >0.05）；后腹腔鏡組住院時間（7.9±2.1）d，明顯短于開放組（10.9±3.8）d，2組差異具有統計學意義（P <0.05）。后腹腔鏡組術后發生1例腎窩血腫伴皮質功能不全；1例血管損傷，并發癥發生率7.69%。開放組患者術后并發癥發生率16.67%，包括2例切口脂肪液化，傷口愈合欠佳；1例血管損傷，1例胸膜損傷。后腹腔鏡組低于開放組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 2組手術中血流動力學比較

2組在氣管插管后、游離腫塊后、切除腫瘤后、手術結束時收縮壓、舒張壓、心率相比，差異均無統計學意義（P>0.05），結果見表1。

3 討論

既往腎上腺嗜鉻細胞瘤手術主要采用開放性手術[4]。腹腔鏡技術雖然在臨床手術中廣泛運用，但是應用于腎上腺嗜鉻細胞瘤手術仍然受到很大爭議：部分研究認為[5-7]腹腔鏡手術空間狹小，氣腹壓力和手術器械對患者瘤體的擠壓，很容易導致患者體內兒茶酚胺大量釋放入血，嚴重影響患者血流動力學穩定。由于腎上腺嗜鉻細胞瘤特殊解剖位置和豐富血運、患者很可能會發生心血管系統并發癥[8-9]。

后腹腔鏡操作空間為后腹腔，能夠有效減少對腹腔刺激以及腸管損傷，同時此種入路方式可進入3個相對無血管解剖層面進行分離，循此層面游離顯露、分離腎上腺瘤體，可減少對腎上腺組織以及瘤體刺激，縮短手術時間[10-11]。本研究結果亦證實后腹腔鏡組患者術后住院時間及不良反應發生率均明顯低于開放組。

手術具體操作過程中，應首先對腎上腺中央靜脈進行處理[12-14]，由于腎上腺中央靜脈走行和毗鄰關系，先行處理，雖然不能完全阻斷兒茶酚胺類激素釋放進入血液循環系統中，但是能夠有效減少兒茶酚胺類激素釋放，減少對血流動力學影響 [15-16] 。腎上腺嗜絡細胞瘤術前應積極糾正心律失常、嚴格控制血壓；術中麻醉醫師也應密切配合手術，以免麻醉藥物使用不當而引起兒茶酚胺釋放，另外手術中還應密切觀察血流動力變化，若出現血壓升高現象，則及時給予硝普鈉控制性降壓，而血壓驟降應給予去甲腎上腺素積極治療，以保證手術順利實施。本研究顯示2組患者術中各時間點收縮壓、舒張壓、心率變化差異無統計學意義，提示術前充分準備，手術技術嫻熟，能夠最大限度減少兒茶酚胺釋放，實施手術安全可行。

但是后腹腔鏡手術操作空間小、器械易相互干擾。因此，手術開展中應嚴格注意以下幾點問題：1）手術實施中應盡量制備盡可能大的腹膜后腔隙，同時腎周筋膜切口位置應選擇盡可能高且足夠大，以免影響手術視野而不利于手術開展；2）術中探查腫瘤時，應嚴格注意適度擠壓瘤體；3）當瘤體血供減少至完整切除腫瘤后，會造成循環中兒茶酚胺濃度驟然減少，此時應注意給予補充有效循環量，同時減輕麻醉深度，以防止血壓過低，保持循環系統穩定[17-18]。4）術中應嚴密觀察血壓變化情況，并根據手術情況及時進行調整血管活性藥物使用，以保證血流動力學穩定性，保證手術順利實施。

嚴格掌握手術適應證，后腹腔鏡下行腎上腺嗜絡細胞瘤切除，對血流動力學影響不大于開放手術，可以作為腎上腺嗜絡細胞瘤常用手術方式。

參 考 文 獻

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