中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較研究

范寒英

（廣東外語外貿(mào)大學(xué)，廣東廣州510006）

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中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較研究

范寒英

（廣東外語外貿(mào)大學(xué)，廣東廣州510006）

摘 要：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，人們對(duì)健康越來越重視，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求也越來越高，但醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)，改革具有很大的難度。美國(guó)、俄羅斯、澳大利亞和中國(guó)在地理面積、人口總量以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r等方面具有很多相似之處，通過對(duì)中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及執(zhí)行結(jié)果的比較分析，總結(jié)出對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；準(zhǔn)公共物品；醫(yī)療改革

2009年奧巴馬政府提出醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，內(nèi)容包括加大國(guó)家對(duì)衛(wèi)生方面的投入，為民眾提供“可負(fù)擔(dān)的”高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)，包括覆蓋完全沒有參加健康保險(xiǎn)的人群和控制衛(wèi)生保健費(fèi)用。最終，此項(xiàng)改革以法律的形式確定下來。此次醫(yī)療改革，引起了各國(guó)和各大媒體廣泛關(guān)注，與此同時(shí)，我國(guó)也積極推進(jìn)“十一五”計(jì)劃內(nèi)的醫(yī)療改革方案，并在“十二五”規(guī)劃中繼續(xù)深化醫(yī)療改革。本文通過對(duì)中、美、俄、澳四個(gè)大國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較研究，分析其中的利與弊，為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供借鑒。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)及特點(diǎn)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品

公共選擇理論認(rèn)為那些在消費(fèi)上同時(shí)具有非排他性及非競(jìng)爭(zhēng)性的物品為公共產(chǎn)品，而只有非排他性或者非競(jìng)爭(zhēng)性之一屬性的物品則是準(zhǔn)公共物品。醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)公共物品的特性，使它具有外部性的特點(diǎn)，完全由市場(chǎng)提供，必定導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，它需要市場(chǎng)和政府的共同作用。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

1.廣泛性

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)所有項(xiàng)目中對(duì)象最為寬廣的一個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目。每個(gè)人一生中有可能不發(fā)生生育、失業(yè)、工傷等風(fēng)險(xiǎn)，但絕對(duì)不可能避免患病的風(fēng)險(xiǎn)，所以說醫(yī)療保險(xiǎn)是覆蓋面最廣的險(xiǎn)種。

2.不確定性

醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用很難控制，醫(yī)療保險(xiǎn)所包含的關(guān)系十分復(fù)雜，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用無法事先確定，支出的多少取決于疾病的實(shí)際情況、處置方法以及醫(yī)藥服務(wù)者的行為等。

3.復(fù)雜性

因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及用人單位等多方之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，所以它是涉及面最廣，也是最為復(fù)雜、關(guān)聯(lián)性最大的社會(huì)險(xiǎn)種，與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性決定了制度改革的難度很大。

二、中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度解析

（一）中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。是根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行屬地管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。是以沒參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和無業(yè)城鎮(zhèn)居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療。是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

（二）美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

美國(guó)推崇市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，以市場(chǎng)調(diào)控為主導(dǎo)，因而，美國(guó)的健康保險(xiǎn)主要分為由私營(yíng)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以及由聯(lián)邦或各州級(jí)或地方政府負(fù)責(zé)的社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)。由政府負(fù)責(zé)提供運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療項(xiàng)目主要包括：1.醫(yī)療保險(xiǎn)。負(fù)責(zé)向美國(guó)65歲以上的老年人和有殘障的年輕人提供醫(yī)療健康服務(wù)。2.醫(yī)療補(bǔ)助／美國(guó)健康保險(xiǎn)輔助項(xiàng)目。是為一些低收入群體和家庭提供的醫(yī)療付費(fèi)計(jì)劃。政府負(fù)責(zé)管理向美國(guó)合法的永久性居民中的低收入群體及其家庭和某些殘障人士等符合醫(yī)療補(bǔ)助資格的人員提供經(jīng)費(fèi)支持。3.聯(lián)邦雇員健康福利計(jì)劃。是一項(xiàng)提供給政府雇員的政府年金制度，政府雇員負(fù)責(zé)支付年金費(fèi)用的1／3，其余部分的費(fèi)用由政府承擔(dān)。4.印第安部落健康服務(wù)計(jì)劃。是一項(xiàng)主要為美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康醫(yī)療的保障計(jì)劃。5.兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃。為家庭收入能維持基本生活但無法支付過高的醫(yī)療費(fèi)用的家庭中的兒童提供必要的醫(yī)療健康服務(wù)。

奧巴馬醫(yī)療改革內(nèi)容包括：1.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率，健全補(bǔ)償機(jī)制。政府將為沒有醫(yī)保的人創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場(chǎng)，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去保險(xiǎn)。2.加強(qiáng)法律強(qiáng)制力，規(guī)范保險(xiǎn)“三方”行為。在改革法案中，保險(xiǎn)公司因?yàn)橥侗Ｈ擞屑韧∈范芙^賠付，或因投保人生病而取消其保險(xiǎn)計(jì)劃或限制他們的保險(xiǎn)范圍均是違法行為。3.節(jié)約成本，降低無效率費(fèi)用的支出。對(duì)于低收入者提供醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)貼，以保障其能達(dá)到保障線，并且規(guī)定了一些藥物的購(gòu)買折扣。國(guó)會(huì)預(yù)算機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，通過實(shí)施新的醫(yī)療法案，在未來的10年后，醫(yī)療財(cái)政赤字會(huì)減少1380億美元。如果執(zhí)行新的患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療（PPACA）法案，那么每年將能節(jié)約1770億美元。4.提高健康保險(xiǎn)效率。新醫(yī)改通過擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的保障，橫向提高了保障水平，全方位為人民健康提供保障。使受保障群體得到更好的健康水平的保障，提高人們的健康素質(zhì)，減少醫(yī)療資源的使用和成本。同時(shí)，為改善資源配置效率低的問題，奧巴馬政府希望通過財(cái)政和稅收政策等手段對(duì)其進(jìn)行校正，使真正需要保障的群體能得到應(yīng)有的保障，保證資源的高效率使用。

（三）俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1991年6月28日，俄羅斯通過了《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》。該法為俄羅斯醫(yī)療制度改革奠定了法律基礎(chǔ)。該法律規(guī)定：1.所有俄羅斯境內(nèi)的常住居民均須參與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家及企業(yè)共同承擔(dān)。2.強(qiáng)制和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)是俄羅斯醫(yī)療保障體系的主要資金來源。（3）在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)由政府提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。（4）改變醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家為居民提供的醫(yī)療保障撥款不再以個(gè)人工資為標(biāo)準(zhǔn)，而改按其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，采用多繳多付、少繳少得的原則。（5）除強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)外，設(shè)立自愿醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。歷經(jīng)多次改革，俄羅斯現(xiàn)今的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加完善，增加了被保險(xiǎn)人可以自主選擇保險(xiǎn)公司以及私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系這兩項(xiàng)內(nèi)容。

（四）澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，澳大利亞直到20世紀(jì)80年代中期才逐步建立起了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心由兩部分組成：一是以政府為主導(dǎo)，覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度。二是政府直接給予部分補(bǔ)助，個(gè)人自愿參加的私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。雖然建立時(shí)間較晚，但由于澳聯(lián)邦政府發(fā)揮了極為重要的主導(dǎo)作用，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度在短時(shí)期內(nèi)得以形成、發(fā)展和逐步完善，為提高全體國(guó)民的健康保障水平發(fā)揮了十分重要的作用。

三、中、美、俄、澳四國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)比較分析

中、美、俄、澳四國(guó)在國(guó)土面積以及人口數(shù)量上都屬于位居世界前列的大國(guó)。從GDP總量上看美國(guó)居于世界第一，中國(guó)位居世界第二，俄羅斯和澳大利亞的GDP總量與其他國(guó)家相比也很高。由于人口基數(shù)不同，美國(guó)、俄羅斯以及澳大利亞人均GDP都領(lǐng)先于中國(guó)，并且差距較大，中國(guó)的人均GDP處于比較低的水平。

衛(wèi)生支出占GDP的比重美國(guó)最大，其次是澳大利亞和俄羅斯，中國(guó)的GDP總量巨大，但用于衛(wèi)生支出方面所占份額最少，人均公共衛(wèi)生支出美國(guó)與澳大利亞以大倍數(shù)高于中國(guó)，俄羅斯的人均公共衛(wèi)生支出同樣也高出中國(guó)數(shù)倍。

公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重美國(guó)最大，澳大利亞和中國(guó)比重低于美國(guó)但處于較高的水平，俄羅斯的公共衛(wèi)生支出占財(cái)政投入的比重最少（見表1）。

表1　中、美、俄、澳四國(guó)基本數(shù)據(jù)比較

數(shù)據(jù)來源：中國(guó)2014統(tǒng)計(jì)年鑒，世界衛(wèi)生組織2015數(shù)據(jù)庫(kù)。

中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)供給模式用同等口徑比較，中國(guó)在醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生人均數(shù)量上都處于最低水平。而俄羅斯在醫(yī)療保險(xiǎn)供給上人均數(shù)量最多，澳大利亞和美國(guó)都低于俄羅斯而高于中國(guó)（見表2）。

表2　中、美、俄、澳四國(guó)衛(wèi)生數(shù)據(jù)比較

經(jīng)過多年的改革發(fā)展中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率水平已經(jīng)達(dá)到90%的較高水平，但與其他三個(gè)國(guó)家相比中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率最低，俄羅斯和澳大利亞已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保（見表3），美國(guó)醫(yī)改的目的也是為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率。

表3　中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率

四、中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較及對(duì)我國(guó)的啟示

1.我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲并且個(gè)人支付比例高居不下，看病越來越貴。我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)上的財(cái)政投入落后于美國(guó)。為了能從根本上降低巨額的醫(yī)藥費(fèi)用，減少人們的看病負(fù)擔(dān)，政府應(yīng)完善財(cái)政分權(quán)制度，加強(qiáng)各級(jí)政府部門間的工作聯(lián)系性和契合度。

2.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是以城鄉(xiāng)區(qū)域和戶籍管理劃分方式進(jìn)行保障的。這種保障方式會(huì)加大城鄉(xiāng)間的差距，使得人們無法享有平等的就醫(yī)條件和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系各類別項(xiàng)目主要側(cè)重的是群體效應(yīng)，如給老年人和殘疾人提供的Medicare計(jì)劃。這種按照群體劃分的方式有利于消除區(qū)域差異。

3.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付是采取預(yù)付制而我國(guó)是事后報(bào)銷制度。預(yù)付制可以避免事后報(bào)銷制帶來的種種效率低下和有損公平的問題。采用預(yù)付制患者只需支付規(guī)定要求內(nèi)的自付比例費(fèi)用，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，這樣不僅方便了患者，并且由于利益集團(tuán)間的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為不損失自己的利益，會(huì)對(duì)醫(yī)療提供機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)行為在一定程度上進(jìn)行監(jiān)督。

4.澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中覆蓋的全民醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度都是以政府為主導(dǎo)，并且能夠包括大多數(shù)人的臨床診療和藥品需要，在全科醫(yī)療診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中Medciaer制度支付85%，個(gè)人需自付15%，對(duì)于弱勢(shì)群體給以優(yōu)待，保證他們的治療需求。澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度較大程度上滿足了全部公民的需要，但如此令人滿意的醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻是以高額的財(cái)政負(fù)擔(dān)為代價(jià)。

5.俄羅斯為了使醫(yī)療保險(xiǎn)制度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的市場(chǎng)化、現(xiàn)代化相適應(yīng)，進(jìn)一步改革俄聯(lián)邦《關(guān)于部分修訂俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》，其主要內(nèi)容有：1.給予被保險(xiǎn)人有自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利。2.擴(kuò)大強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系目前給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)給付范圍僅包括薪金、工資、支出成本、藥品和食物5個(gè)方面。3.取消私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的限制。俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在繼承蘇聯(lián)的制度下改革發(fā)展而來的，通過加強(qiáng)市場(chǎng)化的改革使得俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，但是俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著很大的問題：強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口大，醫(yī)療服務(wù)水平低，醫(yī)療效率低，人民不滿意，以及國(guó)內(nèi)藥品供應(yīng)不足，藥品價(jià)格昂貴等。俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)加快市場(chǎng)化進(jìn)程，值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒，但俄羅斯藥品市場(chǎng)上的腐敗問題我國(guó)也應(yīng)吸取教訓(xùn)。

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（責(zé)任編輯：梁宏偉）

［作者簡(jiǎn)介］范寒英（1989－），女，漢族，江西人，碩士，研究方向：財(cái)政學(xué)。

中圖分類號(hào)：F84

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095－3283（2016）01－0122－03