高頻電刀燒灼置泵栓塞等綜合治療結直腸癌多發肝轉移癌方法探討

劉東舉，郝帥，范宇洋，杜震宇，楊國志，張曉艷，趙立偉，楊威濤，張儉

( 1．沈陽醫學院附屬第二醫院腫瘤外科，遼寧沈陽110002 ; 2．大連市友誼醫院; 3．沈陽市第五人民醫院; 4．中國醫科大學)

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高頻電刀燒灼置泵栓塞等綜合治療結直腸癌多發肝轉移癌方法探討

劉東舉1，郝帥1，范宇洋1，杜震宇1，楊國志2，張曉艷3，趙立偉3，楊威濤3，張儉4

( 1．沈陽醫學院附屬第二醫院腫瘤外科，遼寧沈陽110002 ; 2．大連市友誼醫院; 3．沈陽市第五人民醫院; 4．中國醫科大學)

摘要目的:探討應用高頻電刀燒灼置泵栓塞等方法綜合治療結直腸癌多發肝轉移癌的療效。方法:選擇2005年1月至2014年12月收治的結直腸癌多發肝轉移癌患者46例，應用切除原發結直腸癌，高頻電刀燒灼置泵栓塞等綜合治療多發肝轉移癌，為手術綜合治療組。回顧分析2001年1月至2013年12月結直腸癌多發肝轉移癌45例患者資料。應用非手術綜合治療，為非手術綜合治療組。2組肝臟多發轉移病灶，分布于左右葉，大于10個轉移灶，對比分析2組治療后生存率。結果:手術綜合治療組1年、2年、3年、4年生存率分別為89% ( 41/46 )、13% ( 6/46)、2% ( 1/46)、0 ( 0/46)。非手術綜合治療組1年、2年生存率分別為11% ( 5/45)、0 ( 0/45)。2組1年、2年生存率比較差異有統計學意義( P＜0.01)。結論:高頻電刀燒灼置泵栓塞等綜合治療結直腸癌多發肝轉移癌有較好的治療效果，提高了患者的生存率。

關鍵詞結直腸癌;多發肝轉移癌;高頻電刀;燒灼;綜合治療

我國結直腸癌的發病率呈現明顯上升的趨勢，而肝臟是結直腸癌遠處轉移的最常見器官［1］。肝轉移是影響結直腸癌預后和長期生存的主要原因［2］。新輔助化療為主的輔助治療手段可以降低部分患者的臨床分期，可使不能手術切除的腫瘤轉變為可切除腫瘤［3］，提高了肝轉移腫瘤的切除率。結直腸癌肝轉移的治療可分為手術治療和非手術治療，手術切除是治療結直腸癌肝轉移首選的方法，取得了較好的效果［4－5］。我們采用開腹游離肝周韌帶應用高頻電刀徹底燒灼肝轉移癌病灶，切除原發腫瘤，置入肝動脈泵行肝動脈栓塞化療及全身化療等綜合治療結直腸癌多發肝轉移癌方法，取得了一定效果。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2005年1月至2014年12月收治的結直腸癌多發肝轉移癌患者46例，其中男25例，女21例。年齡55～78歲，平均( 65±0.3)歲。高分化腺癌15例，中分化腺癌13例，低分化腺癌12例，印戒細胞癌6例。切除原發結直腸癌，應用高頻電刀燒灼置泵栓塞等綜合治療肝臟多發轉移癌，為手術綜合治療組。回顧分析2001 年1月至2013年12月結直腸癌多發肝轉移癌45例患者的資料。其中男24例，女21例，年齡56～79歲，平均( 65±0.4)歲。高分化腺癌14例，中分化腺癌13例，低分化腺癌12例，印戒細胞癌6例。應用非手術綜合治療，為非手術治療組。2組肝臟多發轉移病灶，分布于左右葉，超過10個轉移灶。2組一般情況比較差異無統計學意義( P ＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1原發癌及肝臟多發轉移癌手術治療等方法取正中切口，約25 cm左右，首先行結直腸癌根治術，然后做肝臟手術，游離肝周韌帶，肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，再根據情況游離左右三角韌帶、左右冠狀韌帶、肝結腸韌帶、肝腎韌帶。使高頻電刀能徹底達到電灼腫瘤范圍。根據腫瘤大小、范圍，將電刀外絕緣皮切去部分，使起作用電刀頭桿超過腫瘤直徑2 cm。電刀輸出功率值接近最高值，插入肝組織漸進電灼，主要應用電凝電灼，約1 min左右，見周圍約1～2 cm肝組織變色。顏色變淡，部分變成炭色，質地較腫瘤質地明顯變軟，與周圍約距離0.5 cm左右，電刀多處插入肝組織進行燒灼，范圍至腫瘤外1～2 cm，見圖1。電刀燒灼孔后出血處，噴醫用膠及外敷明膠海綿止血。周圍放置引流管2～3枚。同時切取10例部分小的高頻電刀電灼肝臟腫瘤，病理檢查，判定高頻電刀燒灼的效果。

1.2.2肝動脈化療泵置入方法分離胃結腸韌帶，游離胃網膜右動脈、胃十二指腸動脈、肝總動脈。將化療泵管經胃網膜右動脈中部插入，結扎胃網膜右動脈中部插入處外側，經胃網膜右動脈右側部、胃十二指腸動脈，達肝固有動脈，結扎胃十二腸動脈固定泵管，結扎胃右動脈和十二指腸上動脈，防止向胃反流藥物和栓塞劑。向泵體注入肝素液體，將其固定于右上腹腹外腱膜層，見圖2。

圖1　肝轉移癌高頻電刀徹底燒灼

圖2　肝動脈化療泵置入

1.2.3經泵體定期注入碘油和化療藥手術綜合治療組術后視恢復情況給予經化療泵化療和全身化療。經泵給予碘油混有化療藥物替加氟、奧沙利鉑、培美曲塞;全身化療參考Folfox6和Folfiri方案。給予每個月1個療程，6個療程后，每2個月給予1個療程，共給予3個療程，持續1年。同時給予免疫增強劑胸腺肽-α1。注藥后經泵注入肝素鹽水防止泵管栓塞。非手術綜合治療組全身化療同手術綜合治療組，同時給予免疫增強劑胸腺肽-α1。

2　結果

手術綜合治療組術后1～3 d經肝臟側方或上方引流管、肝下方引流管引流淡血性液體100 ml左右，逐漸減少至20 ml時拔出。無明顯出血及膽漏發生。部分病例并發反應性胸腔積液，逐漸吸收，無明顯其它并發癥發生。術后1年生存率89% ( 41/46 ) ; 2年生存率13% ( 6/46) ; 3年生存率2% ( 1/46) ; 4年生存率0 ( 0/46)。電灼肝臟腫瘤病理檢查結果顯示肝臟組織全部壞死。

非手術綜合治療組1年生存率11% ( 5/45) ; 2年生存率0 ( 0/45)。手術綜合治療組與非手術綜合治療組，1年生存率、2年生存率比較差異有統計學意義( P＜0.01)。

3　討論

3.1結直腸癌肝轉移結直腸癌肝臟轉移是一個十分復雜的生物學過程，機制尚不完全明了，微轉移可能是原因之一［6］。結直腸癌最易侵入靜脈，發生率可高達20%～30%;癌細胞一旦脫落進入血循環，很輕易在肝臟形成轉移灶。據國外尸解資料報道:惡性腫瘤患者40%有肝轉移，而結直腸癌患者肝轉移率高達60%～71%。結腸癌術后肝轉移，80%發生在術后2年內［7］。肝轉移是影響結直腸癌預后和長期生存的主要原因。對結直腸癌肝轉移傳統的觀點認為，結直腸癌肝轉移為臨床Ⅳ期，已失去治療的意義，從而使患者失去了治療的機會。經實踐表明手術切除是治療結直腸癌肝轉移首選的方法，取得了較好效果［4－5］。

3.2結直腸癌肝轉移的治療可分為手術治療和非手術治療，對于不適合手術治療的患者，一般主要采用:全身化療、經門靜脈化療、經肝動脈栓塞化療等。對于同時性肝轉移的治療目前主要采用: ( 1)原發灶可切除、肝轉移灶亦可切除，盡早爭取Ⅰ期切除原發灶和轉移灶。( 2)原發灶可切除、轉移灶無法切除，切除原發灶、行門靜脈置管，術后經門靜脈化療+肝動脈栓塞化療+全身化療。( 3)原發灶和轉移灶均無法切除，酌情行姑息性手術。對于異時性肝轉移的治療，即原發灶切除了以后出現的肝臟轉移主要采用: ( 1)假如肝臟轉移灶可切除，可手術切除腫瘤; ( 2)肝臟轉移灶無法切除，可行消融、射頻、冷凍等局部治療加全身化療等綜合措施［8－11］。過去不能應用手術切除方法治療的結直腸癌多發肝轉移癌是結直腸肝轉移癌中處理的難題，如不加干預，多在半年死亡［12］。隨著臨床新技術的發展，新輔助化療可使部分不能切除的結直腸肝轉移獲得手術切除的機會。

3.2.1非手術治療射頻消融的主要原理為射頻電極頭部發出中高頻的射頻波，能激發組織細胞產生等離子震蕩，離子互相撞擊產生熱量，達到80～100℃，可有效快速地殺死局部腫瘤細胞，同時高熱能使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能向腫瘤供血和有利于防止腫瘤轉移。微波消融原理是通過用專門的治療針(微波天線或微波“刀頭”)經皮膚穿刺進入肝臟腫瘤內進行治療。肝臟射頻消融和微波治療主要適合肝癌直徑小于3 cm，數目低于4個的腫瘤。因肝臟多發轉移癌角度和位置限制穿刺的準確性，而達不到效果。而且肝臟射頻消融和微波治療針較昂貴，速度慢，不適合術中治療肝臟多發轉移癌［13－14］。冷凍、酒精注射等和射頻消融和微波治療一樣，因肝臟多發轉移癌角度和位置限制穿刺的準確性，而達不到效果。

3.2.2高頻電刀徹底燒灼轉移癌方法開腹首先行結直腸癌根治切除術，然后做肝臟手術，游離肝周韌帶，肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，再根據情況游離左右三角韌帶、左右冠狀韌帶、肝結腸韌帶、肝腎韌帶。使高頻電刀能徹底達到電灼腫瘤范圍，肝臟多發轉移癌多在肝臟表面，徹底燒灼腫瘤，取得較好效果。

高頻電刀優點是切割速度快，止血效果好，操作簡單、安全、便捷，大大縮短了手術時間。作為一種現代的科技產品，應用在手術中，縮短手術時間和麻醉期，減少麻醉藥物的用量，有重要的作用［15］。

3.2.3應用結直腸腫瘤外科技術切除原發病灶

采用肝臟外科技術，游離肝臟韌帶，使高頻電刀能達到肝臟腫瘤的各部位、徹底燒灼肝轉移癌。結合置肝動脈化療泵和腹腔化療泵等綜合治療，避免了體外射頻、微波等因角度和位置出現的危險，及角度限制不徹底性;避免治療術后出血和膽漏等并發癥發生;避免射頻、微波在術中應用治療不徹底、速度慢缺點。

本研究結果顯示手術綜合治療組與非手術綜合治療組相比，1年生存率、2年生存率比較差異有統計學意義。顯示了較好的效果，表明應用高頻電刀燒灼置泵栓塞等方法綜合治療結直腸癌多發肝轉移癌是較有效的方法。

3.3結直腸癌肝轉移機理腫瘤轉移是一個復雜的生物學現象，是惡性腫瘤的生物學特性之一，分4個階段: ( 1)轉移的過程包括腫瘤細胞從原發灶的脫離、轉運和生長。( 2)結點與網絡。眾多的基因和蛋白在不同的通路中發揮作用。受多基因調控，多個通路參與其中的復雜過程。少部分基因在起到促進的作用［16］。( 3)上皮－間質轉化。指上皮細胞失去原有上皮特性如極性排列等特征，轉變成具有遷移能力的間充質表型的過程［17－18］。在腫瘤轉移過程中，腫瘤細胞表現間充質細胞的某些特性、如黏附特性，蛋白水解能力及活動能力的增強，使得腫瘤細胞得以轉移并在遠處部位形成轉移灶。而與之相反，“間質－上皮轉化”使得腫瘤細胞得以在轉移部位定居。( 4)腫瘤原發灶細胞決定轉移。腫瘤細胞的基因表型決定其轉移特征，轉移相關基因表達的多與少，直接影響肝轉移的發生與否。

3.4.2影響結直腸癌肝轉移的因素結直腸癌轉移灶的形成與腫瘤細胞的生物學特性、機體的免疫狀況及器官的微環境密切相關［19］。( 1)宿主免疫與腫瘤轉移。腫瘤發生后，機體通過免疫效應機制發揮抗腫瘤作用［20］。( 2)腫瘤細胞轉移能力。研究發現，1個1 mm3大小的癌腫，每天有2×106個細胞進入血液循環，而進入循環的腫瘤細胞最終能夠存活并形成轉移者則不超過0.1%［21］，腫瘤轉移是具有轉移潛能細胞亞群選擇性增生的結果。( 3)器官局部微環境。轉移的發生不僅取決于腫瘤細胞的特性，而且還取決于宿主反應，微環境影響腫瘤細胞的穩定性，并對轉移性腫瘤細胞最終的存活和生長具有高度選擇性的阻抑作用［22］。Paget提出的“種子與土壤”理論說明轉移灶的生長是腫瘤細胞與特定器官環境相互作用的結果［23］。

結直腸癌多發肝轉移癌的綜合治療是世界結直腸腫瘤科處理的難題［12］。本研究結果顯示手術綜合治療組與非手術綜合治療組相比，提高了患者的生存時間和生存率，對結直腸癌多發肝轉移癌的治療探索新的方法，有一定意義。如何進一步提高結直腸癌多發肝轉移癌的治療效果，需要多學科的合作，及時診斷治療。

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(楊秀梅編輯)

Application of High Frequency Electric Knife Burning and Pump Embolism and Other Methods for the Treatment of Colorectal Cancer with Multiple Liver Metastases

LIU Dongjv1，HAO Shui1，FAN Yuyang1，DU Zhenyu1，YANG Guozhi2，ZHANG Xiaoyan3，ZHAO Liwei3，YANG Weitao3，ZHANG Jian4

( 1．Department of Oncology，The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110002，China; 2．Dalian Municipal Friendship Hospital; 3．Department of Oncology，The Fifth People's Hospital in Shenyang; 4．China Medical University )

AbstractObjective: To investigate the application of high frequency electric knife burning and pump embolism and other methods for the treatment of colorectal cancer with multiple liver metastases．Methods: From Jan 2005 to Dec 2014，46 cases of colorectal cancer with multiple liver metastasis were enrolled．Resection of the primary colorectal cancer，electric knife burning，and other comprehensive treatment of multiple hepatic metastasis were applied and seleted as the surgical treatment group．The data of 45 patients with colorectal cancer from Jan 2001 to Dec 2013 were reviewed．Non-operative treatment was applied and selected as the nonoperative treatment group．Multiple liver metastasis lesions were distributed in the left and right lobe，and were more than 10 in 2 groups．The survival rate was compared after the treatment in 2 groups．Results: In the surgical treatment group，one year，two years，three years and four years survival rates were 89% ( 41/46)，13% ( 6/46)，2% ( 1/46)，0 ( 0/46)．In the non-operative treatment group，one year and two years survival rate were 11% ( 5/45)，0 ( 0/45)．There was significant difference in the survival rate in 2 groups ( P＜0.01)．Conclusion: Application of electrical knife burning and pump embolism and other methods for the treatment of colorectal cancer with multiple liver metastasis has better treatment effect，improve survival rate methods．

Key wordscolorectal cancer; multiple liver metastases; high frequency electric knife; burning; comprehensive treatment

收稿日期2015－11－21

作者簡介劉東舉( 1964—)，男(漢)，醫學博士，主任醫師，教授，研究方向:腹部腫瘤外科，進展期及復發腫瘤手術為主的綜合治療．E-mail: day688@ 163．com

基金項目沈陽醫學院科技基金項目( No．20151010)

doi:10.16753/j.cnki.1008－2344.2016.01.003

中圖分類號R735

文獻標識碼A

文章編號1008－2344( 2016) 01－0011－04