金匱腎氣丸化裁治療變應性鼻炎

袁曉琳

關鍵詞：變應性鼻炎；鼽嚏；金匱腎氣丸；小青龍湯；消風散；標本兼治

中圖分類號：R276.521.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0109-02

腎氣丸出自《金匱要略》，故后世稱金匱腎氣丸，主治腎陽不足，有溫腎納氣之功效。變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即過敏性鼻炎，是機體接觸變應原經IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，是臨床常見且發病率逐年攀升的慢性難治性疾病。AR屬中醫“鼽嚏”范疇，其主要癥狀有鼻塞不通、鼻流清涕和噴嚏頻作等。近年筆者運用金匱腎氣丸為主治療本病取效良好，茲介紹如下。

1 腎虛是變應性鼻炎的發病關鍵

中醫學認為，AR的發生是內外因共同作用的結果。內因歸于肺脾腎虧虛，肺主氣，開竅于鼻，衛表不固則腠理空虛，易感風寒，正邪交爭，驅邪外出，可見噴嚏連連；外因為風寒等邪襲肺，肺失通調，則見鼻竅不通、鼻甲腫脹、黏膜蒼白。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛則運化津液不利，清陽不升，濕濁停聚，寒濕久凝鼻竅，可見鼻塞等癥狀。鼻為肺之竅，從鼻部癥狀看，AR與腎似乎無明顯關聯，但究其根本原因還在于腎虛。腎為元陰元陽之根，肺依賴腎陽之溫煦才能行使宣發肅降的功能而令鼻竅通暢。腎虛可致肺氣虛而難御外侵，肺脾失溫，造成機體免疫力降低，內外合邪，導致AR發生及復作。

《素問·宣明五氣論篇》言“腎為欠，為嚏”，“腎主液”，涕為五液之一，腎虛不藏，腎氣失調，津液為涕，自鼻竅外泄而為“鼽嚏”。《景岳全書·雜證·鼻證》云：“凡早風寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經絡壅塞，而多鼽嚏。”腎主藏精納氣，腎虛則攝納無權，氣不歸元，氣浮于上，導致噴嚏發生。鼽嚏涕清多屬寒，有臨床研究認為鼽嚏與寒證密切相關，但亦有少部分屬熱者，如《素問·至真要大論篇》有“少陰

2 溫腎納氣是治療變應性鼻炎有效方法

AR治療難點在于它是與過敏性體質密切相關的全身性疾病，且易反復發作，故不能見鼻只治鼻，而應調理體質，減少發病頻次。有報道，遲冷質是臨床AR最常見體質類型，而金匱腎氣丸溫補腎氣、調燮陰陽，可為調理體質、減少AR復發之佳選。

金匱腎氣丸方中附子、桂枝性溫辛散，蒸發津液于上，助命門以溫陽化氣，則水有所主矣；熟地黃滋陰補腎，培陰血于下；山萸肉澀肝腎之精；山藥補肺脾腎而益精血，陰旺則津血充足，上潤官竅；伍澤瀉、茯苓利水滲濕瀉濁，則水有所導也；牡丹皮活血散瘀通竅，并有防滋陰藥膩滯之功效。總之，本方“有地黃之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之；有萸肉之溫澀肝經，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收澀脾經，即有茯苓之淡滲脾濕以和之”。

現代藥理學也顯示，金匱腎氣丸具有明顯抑制或消除AR臨床癥狀的作用，溫腎補陽法能減輕上皮下組織嗜酸性粒細胞、肥大細胞浸潤等，減輕鼻黏膜變態反應，這可能與其糾正失衡的Th1/Th2細胞因子，使T細胞分化偏移發生逆轉，促進Th1/Th2分泌的細胞因子恢復平衡有關。研究發現，AR鼻黏膜存在重塑現象，隨著變應原的持續接觸，重塑將加重，發生不可逆性病理改變，而金匱腎氣丸可有效控制AR臨床癥狀，并可減緩或一定程度逆轉鼻黏膜重塑。

3 典型病例

案例1：患者，男，40歲，2013年4月25日初診。陣發性鼻癢、噴嚏、清涕滂沱，目癢，上顎痛、癢感間作，嗅覺下降，伴頭昏、頭痛10余年。患者每日晨起即鼻癢，噴嚏連作，清涕量多如注，時伴眼結膜充血作癢，夜臥時鼻塞嚴重，并伴陣發性咳嗽和呼吸困難及哮鳴音，難以入睡。鼻鏡示：鼻黏膜蒼白水腫，分泌物檢驗見大量嗜酸性細胞。被確診為AR。曾服“氯雷他定”，鼻噴“異丙托溴銨氣霧劑”，以及鼻炎康片、玉屏風散等，療效不佳。診見：面色偏白而晦黯，手足及半身以下畏寒，腰痛膝酸，小便清長，舌淡胖，苔薄白，脈細無力。此為腎虛停飲之本虛標實證，需溫腎化氣以固本，溫肺化飲以治標。擬金匱腎氣丸合小青龍湯化裁：生地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）10 g，牛膝10 g，車前子15 g，白芍10 g，麻黃10 g，干姜6 g，細辛3 g，五味子6 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，諸癥明顯緩解，但仍有清涕出，守方去開宣肺氣之麻黃、細辛，繼進3周。2個月后已無清涕，鼻黏膜腫脹已明顯消退，停服湯藥。改服金匱腎氣丸4個月后，上述癥狀均消失。2015年4月9日復查鼻鏡示無明顯異常，隨訪至今未見復發。

按：本案患者屬陽虛質，病源在于腎陽虧虛，不能正常行使溫化固攝水液功能，以致清涕下注為鼽；肺主鼻，鼻為肺之竅，肺氣虛，衛表不固，故見面色不華、清涕長流。腎為氣之根，主納氣，腎虛則肺氣亦虛，攝納無權。雖曰肺寒，實則元陽首先無火，使鼻竅無溫煦之氣以養。治宜調和肺氣、重振元陽。故以金匱腎氣丸溫補腎氣以治本，小青龍湯溫肺化飲以治標，標本兼治；患者病情遷延，清涕難控，故加用車前子利水、牛膝活血導下，以加強利水消腫、消減鼻黏膜水腫之功。

案例2：患者，男，17歲，2012年3月22日初診。鼻癢、鼻塞、噴嚏頻作、清涕淋漓5年，不聞香臭，兼見畏寒肢冷，腰酸膝軟，眩暈耳鳴，小便清冷，鼻鏡示“鼻黏膜蒼白水腫，涕清稀量多”，診斷為AR。伴發特應性皮炎，周身皮膚瘙癢、干燥明顯。舌淡、邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。辨證屬腎陽不足，兼風邪侵襲。中醫認為，癢自風來，止癢必先祛風，故需在溫補腎陽的基礎上祛風止癢。擬金匱腎氣丸合消風散加減：生地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）8 g，當歸10 g，防風15 g，荊芥10 g，蟬蛻5 g，苦參10 g，蒼術10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，諸癥均有緩解，但鼻塞仍明顯，前方去炙甘草，加蒼耳子3 g、辛夷（包煎）6 g以加強通利鼻竅之功。繼服2個月后，患者鼻塞明顯緩解，后改服中成藥“金匱腎氣丸”3月余，并清淡飲食，上述癥狀消失。經1年半隨訪，未見復發。

按：本案患者在腎陽不足基礎上，鼻癢嚴重，且并發特應性皮炎，故用金匱腎氣丸合消風散去苦寒之知母、牛蒡子及潤燥之胡麻仁等，祛風止癢。消風散出自《外科正宗》，功效疏風養血、清熱除濕，多用于治療病邪浸淫血脈、郁于肌膚腠理而發之皮膚瘙癢疾患。臨床也有用于治療AR的報道。AR、特應性皮炎和哮喘均屬變態反應性疾病，其病因、發病機制、病理改變和治療方面有許多共同點[9]。此類疾病常并發或先后發作，故治療時應盡量兼顧。

4 小結

臨床上，AR反復發作是治療的棘手問題，而金匱腎氣丸的治法正是抓住復發的關鍵機制——腎氣不足。AR的緩解期可單用金匱腎氣丸固腎氣，防復發；發作期，鼻塞、流涕嚴重，用金匱腎氣丸合小青龍湯治療肺腎兩虧兼伏飲之證型，溫補腎氣、溫肺化飲；遇以鼻癢為突出癥狀、伴發特應性皮炎等風勝證型，可遣金匱腎氣丸合消風散化裁補益腎氣、祛風止癢。化裁均以金匱腎氣丸原方為基礎固先天之本，再側重于發作期的突出癥狀，祛除標邪，標本兼治。總之，臨證循益氣固表等常法治療AR不效時，不妨從“腎”著手嘗試，兼顧體質調理，或可取得意外之佳效。

參考文獻：

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