變應性鼻炎西醫(yī)治療研究進展

龍增勇

【關鍵詞】變應性鼻炎；西醫(yī)治療；過敏原

中圖分類號：R765.21文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.026

變應性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）即過敏性鼻炎，是指接觸過敏原后，由IgE介導產生的鼻黏膜炎癥，從而表現出鼻部癥狀（鼻塞、流清水樣涕、鼻癢、噴嚏等）的一種疾患[1]。調查研究顯示，我國AR患病率為11%[2]。AR具有發(fā)作性、反復發(fā)作等特點，AR患者中哮喘發(fā)生率高達20%～38%[3]，對患者的學習、生活、工作、社交等方面造成不同程度的影響，并給社會、經濟等造成一定的負擔。因此，規(guī)范有效的治療措施顯得尤為重要。現就AR的西醫(yī)治療綜述如下。

1避免接觸過敏原

AR患者的過敏原主要為塵螨和花粉等。海南省一項研究表明該地區(qū)AR過敏原主要為螨、蝦、狗毛[4]。臺州地區(qū)的一項研究發(fā)現吸入性過敏原前3位為屋塵螨/粉塵螨（56.2%）、屋塵（312%）、蟑螂（8.0%）；食入性過敏原前3位為：鱈魚/龍蝦/扇貝（9.8%）、蟹（8.9%）、蝦（3.6%）。不同性別之間陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P>005）[5]。歐陽昱暉等[6]研究發(fā)現花粉濃度對AR患者的發(fā)病有重要影響。1 g塵土中屋塵螨的變應原濃度>0.5 g成為對螨過敏的危險因素。塵螨生長發(fā)育的最適宜相對濕度為80%，當相對濕度降至50%時數日死亡。因此對塵螨過敏的患者，可通過控制濕度殺滅塵螨，此外家居用品60℃以上熱水可殺滅螨。對花粉過敏的患者，可在花粉旺季減少外出以減少與花粉接觸時間。避免接觸過敏原可以減輕AR患者的癥狀，對AR的防治有重要意義。

2藥物治療

2.1抗組胺類藥物

目前應用于AR的抗組胺藥為H1受體拮抗劑，其作用機制為通過競爭性地與組胺受體結合，抑制組胺引起的局部毛細血管擴張以及通透性增加，從而減輕流涕、鼻癢、噴嚏等癥狀。其中第一代H1受體拮抗劑多數可通過血腦屏障，有不同程度的中樞抑制作用，表現為嗜睡、乏力、鎮(zhèn)靜等，并能與膽堿受體結合，引起口、鼻、眼等干燥不適。第二代H1受體拮抗劑不易通過血腦屏障，故無中樞抑制作用，因而在AR中應用更為廣泛。張燕等人[7]選擇符合納入診斷標準的200例AR患者，飯后服用苯磺貝他斯汀10 mg/次，2次/天，總療程為兩周，結果顯示，與治療前相比較，治療后患者癥狀評分、血清IgE和鼻腔灌洗液ECP含量均顯著下降（P<0.01），臨床有效率為91.5%，不良反應發(fā)生率為16.5%，認為苯磺貝他斯汀治療AR臨床效果及安全性較好。黃南等人[8]采用隨機、雙盲、雙模擬、多中心的方法，共納入150例符合診斷標準的AR患者，試驗組、對照組分別采用鹽酸奧洛他定片、氯雷他定片治療，療程為兩周，結果顯示，鹽酸奧洛他定片可有效控制AR癥狀，效果顯著，且安全性好。趙春雷[9]將72例AR患者分成兩組，治療組采用鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑聯合氯雷他定治療，對照組使用鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑治療，結果顯示，鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑聯合氯雷他定治療AR可提高有效率，改善AR臨床癥狀?？菇M胺藥中，第一代抗組胺藥，由于其中樞抑制、抗膽堿及胃腸道副作用等不良反應，臨床已不推薦使用，而第二代抗組胺藥，由于抗組胺作用明顯，且中樞抑制作用較輕，常作為治療AR的一線用藥。

2.2糖皮質激素

糖皮質激素可通過增高血管的緊張性，降低毛細血管的通透性，同時可以減輕各種炎癥因子的釋放，從而減輕AR的各種癥狀。余蘇平等[10]將60例患者分成兩組，均予以氯雷他定分散片10 mg口服，每天一次，共4周，觀察組患者在此基礎上予以布地奈德鼻噴霧劑64 μg·噴-1·次-1，每天兩次，連用4周，結果顯示，治療4周后，兩組患者IL4水平均較前明顯下降，IFNγ水平均較前明顯上升（P<005或0.01），且觀察組下降或上升較對照組更明顯（P<0.05），觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），認為布地奈德鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎安全有效，作用機制可能與其能糾正外周血Th1/Th2細胞因子平衡失調有關。趙艾君等[11]按照隨機數表法將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組予丙酸氟替卡松治療，對照組予酮替芬治療，療程為3個月，結果顯示，觀察組有效率95.0%，明顯高于與對照組80.0%，且治療后，IL4、IL12的含量明顯高于治療前和對照組，認為丙酸氟替卡松在治療過敏性鼻炎有較好的療效，且患者免疫力大大提高。左可軍等[12]通過前瞻收集100例AR患者，予丙酸氟替卡松治療3個月，發(fā)現鼻用激素可以明顯改善AR患者癥狀，而且隨著療程延長，效果更為顯著。糖皮質激素可較好地控制炎癥反應，從而減輕AR的各種癥狀，而鼻用糖皮質激素由于作用于局部鼻黏膜，具有起效快、副作用少等優(yōu)點，并能預防AR發(fā)作，因此亦作為治療AR的一線用藥，但是，單用糖皮質激素起效相對較慢，一般需要持續(xù)使用一個月才能取得滿意的效果，且可能出現鼻黏膜局部刺激感，輕微的鼻黏膜出血，增加局部白色念珠菌感染風險等不良反應。

2.3白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑能選擇性抑制白三烯活性，阻斷白三烯所導致的血管通透性增加，從而改善AR癥狀。幸耿鵬等[13]選取104例符合診斷標準的患者，分成試驗組和對照組，試驗組予孟魯司特治療，對照組予氯雷他定治療，結果顯示試驗組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。高峰[14]通過對明確診斷AR患者予孟魯司特鈉片口服治療，并與阿司咪唑組對比，結果發(fā)現，口服孟魯司特納片組癥狀改善明顯，提高療效，縮短療程，無不良反應。一項Meta分析[15]表明，在現有的臨床證據顯示孟魯司特相對傳統(tǒng)抗過敏藥，對AR的治療有效。白三烯受體拮抗劑是一種定向治療藥物，由于最近研究表明其具有免疫調節(jié)、抑制中性粒細胞的促炎活性以及抑制鼻黏膜炎性因子等作用，而在臨床研究中引起更多的關注，且其不良反應較少，但單用白三烯受體拮抗劑治療AR療效不及抗組胺藥物及糖皮質激素，故臨床上常與抗組胺藥或鼻用糖皮質激素聯合用藥，發(fā)揮更好的治療作用。

2.4其他

其他應用于AR的藥物包括減充血劑及肥大細胞膜穩(wěn)定劑等，減充血劑如麻黃素、腎上腺素等主要是通過收縮鼻黏膜血管，從而減輕充血，緩解水腫，從而減輕AR患者的鼻塞癥狀，而對AR其他癥狀改善不明顯，且減充血劑不良反應較多，如心動過速、心悸等，故目前較少用于臨床。肥大細胞膜穩(wěn)定劑如色甘酸鈉、酮替芬等目前多作為預防用藥，AR屬于 Ⅰ 型變態(tài)反應，而 Ⅰ 型變態(tài)反應有肥大細胞釋放介質開始，因此阻斷肥大細胞介質的釋放，可以防止 Ⅰ 型變態(tài)反應癥狀的發(fā)生，但對發(fā)作時癥狀無治療作用，故在臨床應用中有一定的局限性。

3特異性免疫治療

特異性免疫治療，即脫敏療法。對已確定過敏原的過敏性疾病患者，將過敏原制成不同濃度的制劑，反復注射或通過其他給藥途徑與患者反復接觸，逐漸提高劑量和濃度，從而提高患者對該種過敏原的耐受性，當再次接觸此過敏原后，不再產生過敏現象或過敏現象得以減輕[16]。李爍等人[17]將90例確診AR患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用SIT治療，對照組予藥物治療，最后得出結論：經過3年特異性免疫治療，患者癥狀控制理想，生活質量提高。張潔[18]用1～4種變應原疫苗對治療組AR患者進行脫敏治療，與使用藥物治療的對照組相比，總有效率為92%，全身反應總發(fā)生率為0175%，局部反應總發(fā)生率為1.2%，認為采用特異性免疫治療AR安全有效。陳宗鑫等[19]對符合AR診斷標準并明確過敏原為塵螨的患者采用安脫達屋塵螨進行脫敏治療，一個療程（14個月）后，總有效率為92.5%，且所有患者均無全身不良反應。目前，該療法多用于難治性、嚴重性及藥物治療效果欠佳的AR患者，常用方法包括皮下免疫治療和舌下免疫治療，皮下免疫治療其治療時間較長，且可能出現過敏反應，而舌下免疫治療是目前研究熱點，其安全有效，不良反應較輕，并避免反復注射的麻煩和痛苦，更適合兒童的AR患者。

4手術治療

常用的手術療法包括鼻中隔矯正術、鼻甲部分切除術及篩前神經切斷術，適用于合并鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的AR患者，手術療法多用于作為免疫治療的輔助手段[20]。朱志清[21]對57例AR合并鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矯正術，術后隨訪1年以上，結果顯示總有效率為91.2%，具有較高的臨床應用價值。金日群等[22]在鼻內鏡下雙極電凝篩前神經治療AR患者68例，總有效率為92.6%，認為該方法可作為治療AR的有效方法之一。鼻內解剖異常，如鼻中隔的偏曲，使得氣流流動方式發(fā)生改變，不平衡氣流長期刺激鼻腔，會導致鼻腔內交感神經興奮性增高，這可能為鼻內解剖異常人群AR患病率高，癥狀相對更重，藥物治療效果欠佳的原因之一。因此通過手術治療，可以改善鼻腔呼吸功能，減少鼻腔受外界刺激，并能降低神經興奮性，從而改善臨床癥狀，提高患者生活質量?？傊瑢τ诔Ｒ?guī)藥物治療效果不理想，以及合并鼻腔解剖結構異常AR患者，手術治療是一種有效的方法。

5總結

對于AR，目前臨床上尚無理想的、特效的方法，避免致敏原是預防的關鍵，新一代的抗組胺類藥物和鼻內使用糖皮質激素是目前最常用的藥物，而對于中重度AR患者，采用白三烯受體拮抗劑聯合抗組胺類藥物或鼻內使用糖皮質激素，能取得更好的療效，而脫敏治療療效較好，但療程較長，患者依從性不高；對于合并鼻內解剖異常的患者，手術治療可使患者獲益。隨著AR患病率的升高及社會的發(fā)展，對AR也越來越重視，希望能通過更多的研究，找到更確切療效的治療方法，提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2016-04-25修回日期：2016-08-08）

（編輯：梁明佩）