農村社區家庭醫生責任制服務效果評價與對策探討

侯 進，陸新建，蔡利強

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

農村社區家庭醫生責任制服務效果評價與對策探討

侯 進，陸新建，蔡利強

目的 了解農村社區簽約居民對家庭醫生責任制服務的效果評價，并針對存在的問題提出對策。方法 采用便利抽樣方法，選取上海市浦東新區大團社區衛生服務中心轄區內20個村/居委的1 100例簽約居民為本調查對象。于2015年2—3月，采用自行設計的《大團社區衛生服務中心家庭醫生責任制服務評價調查表》對簽約居民進行問卷調查。問卷內容包括：家庭醫生解決社區基本醫療服務問題的能力；簽約居民對社區診療、預約門診、健康教育、慢性病管理、熱線咨詢、電話隨訪、上門服務、社區走訪、家庭病床、舒緩療護、雙向轉診11項家庭醫生責任制服務項目的效果評價；簽約居民對家庭醫生責任制服務的滿意度。共發放問卷1 100份，回收1 046份，回收有效問卷1 033份，有效回收率為93.9%。結果 1 033例簽約居民中，有350例(占33.9%)表示“社區基本醫療固定到簽約醫生處就診”，388例(占37.6%)表示“簽約家庭醫生能夠解決社區基本醫療服務問題”。簽約居民對社區診療、預約門診、健康教育、慢性病管理、熱線咨詢、電話隨訪、上門服務、社區走訪、家庭病床、舒緩療護、雙向轉診11項服務項目的評分分別為(7.68±2.25)、(7.67±1.97)、(7.64±1.97)、(8.03±1.95)、(7.55±2.03)、(7.45±2.17)、(7.22±2.53)、(7.16±2.39)、(7.09±2.40)、(7.18±2.39)、(8.13±1.95)分；滿意度評分為(7.89±1.89)分。年齡、文化程度、職業、有無慢性病是簽約居民對家庭醫生責任制服務項目效果和滿意度評價的影響因素(P<0.05)。結論 簽約居民對家庭醫生責任制服務項目的評價較高且影響因素較多，但也存在著簽約居民對服務有效利用率偏低的問題。建議在政府指導下加強政策支持，充分考慮居民個體因素，多舉措提高全科醫生綜合服務技能，最終與簽約居民建立固定、連續、綜合的診療關系，建立“守健康、守費用”目標的服務模式。

家庭醫生責任制；簽約；農村衛生；效果評價

侯進，陸新建，蔡利強.農村社區家庭醫生責任制服務效果評價與對策探討[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1137-1142.[www.chinagp.net]

Hou J, Lu XJ, Cai LQ. Effectiveness and countermeasures of family doctor responsibility system in rural communities[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1137-1142.

上海市浦東新區大團社區衛生服務中心地處浦東新區東南部，鎮域面積50.7 km2，轄區內有16個行政村、4個居委會，常住人口8.2萬(其中戶籍人口6.6萬)，居民居住分散，是上海典型的農村社區。2010年9月，大團社區衛生服務中心在全區率先開展家庭醫生責任制服務試點工作，經過幾年的實踐，初步形成“政府組織-中心主推-村居發動-村醫網底”四方聯動，以“全科醫師、社區護士、鄉村醫生”為主體和配置非固定的中醫、兒保、婦保、婦科等若干?？品杖藛T的“3+X”全科團隊為核心，以“慢性病管理、社區診療、預約門診、健康教育”4項核心業務和針對簽約對象處于生命周期的某一具體階段提供個性化服務的“4+X”全科服務為重點，具有農村社區特色的服務模式[1]。隨著工作的不斷深入，為更好地服務簽約居民，完善符合遠郊農村社區需求的、實現“守健康、守費用”目標的服務模式，本研究調查分析了簽約居民對家庭醫生責任制服務效果的評價，并提出了對策和建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 上海市浦東新區大團社區衛生服務中心轄區內共有20個村/居委，截止到2014年12月共簽約居民58 661人。采用便利抽樣方法，選取轄區內20個村/居委的1 100例簽約居民為本調查對象。納入標準：(1)簽約家庭醫生責任制服務時間≥1年；(2)年齡≥18歲；(3)有基本讀寫能力，能進行正常的溝通交流；(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)處于重大疾病急性期；(2)認知障礙。

1.3 調查方法 調查開始前，由研究者培訓調查員，介紹本次調查的目的、方法，統一問卷調查時的解釋方法及注意事項等。于2015年2—3月，電話通知簽約居民到村衛生室或社區衛生服務中心門診接受問卷調查，對前來接受調查的簽約居民詳細解釋本次調查的目的、征得同意后簽署知情同意書，之后進行面對面調查。所有問卷當場回收并檢查，如有遺漏項，當場補齊。共發放問卷1 100份，回收1 046份，回收有效問卷1 033份，有效回收率為93.9%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據錄入和統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約居民的一般情況 1 033例簽約居民中，男469例(占45.4%)，女564例(占54.6%)；年齡18～92歲，平均(60.5±11.7)歲，其中<45歲93例(占9.0%)，45～59歲332例(占32.1%)，≥60歲608例(占58.9%)；文化程度為小學及以下442例(占42.8%)，初中432例(占41.8%)，高中/中專及以上159例(占15.4%)；職業為農民814例(占78.8%)，其他219例(占21.2%)；參保類型為新型農村合作醫療保險831例(占80.4%)，其他醫療保險202例(占19.6%)；患有慢性病659例(占63.8%)，無慢性病374例(占36.2%)。

2.2 家庭醫生解決社區基本醫療服務問題的能力 1 033例簽約居民中，有350例(占33.9%)表示“社區基本醫療固定到簽約醫生處就診”，491例(占47.5%)表示“社區基本醫療服務不固定，有時去簽約醫生處、有時去其他醫生處就診”，192例(占18.6%)表示“社區基本醫療服務不去簽約醫生處就診”；388例(占37.6%)表示“簽約家庭醫生能夠解決社區基本醫療服務問題”，570例(占55.2%)表示“簽約家庭醫生能夠解決部分社區基本醫療服務問題”，75例(占7.2%)表示“簽約家庭醫生不能解決社區基本醫療服務問題”。

2.3 家庭醫生責任制服務效果及滿意度評價 簽約居民對社區診療、預約門診、健康教育、慢性病管理、熱線咨詢、電話隨訪、上門服務、社區走訪、家庭病床、舒緩療護、雙向轉診11項服務項目的評分分別為(7.68±2.25)、(7.67±1.97)、(7.64±1.97)、(8.03±1.95)、(7.55±2.03)、(7.45±2.17)、(7.22±2.53)、(7.16±2.39)、(7.09±2.40)、(7.18±2.39)、(8.13±1.95)分，評分均在7分以上，其中雙向轉診、慢性病管理、社區診療服務效果評分排在前3位，家庭病床、社區走訪、舒緩療護服務效果評分排在后3位。滿意度評分為(7.89±1.89)分。

2.4 家庭醫生責任制服務效果和滿意度的影響因素分析 本研究將各服務項目效果及滿意度評分≥8分賦值為1，≤7分賦值為0，進行影響因素的單因素和多因素分析。

單因素分析結果顯示，不同年齡的簽約居民對預約門診、熱線咨詢、電話隨訪、雙向轉診及滿意度的評價比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同文化程度的簽約居民對舒緩療護、雙向轉診的評價比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同職業的簽約居民對社區診療、預約門診的評價比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同醫保類型的簽約居民對慢性病管理的評價比較，差異有統計學意義(P<0.05)；有無患慢性病的簽約居民對社區診療、預約門診、健康教育、熱線咨詢、社區走訪、舒緩療護、雙向轉診及滿意度的評價比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

以單因素分析中影響因素≥2個的項目(社區診療、預約門診、熱線咨詢、舒緩療護、雙向轉診、滿意度)為因變量，選擇單因素分析中有統計學意義的變量(年齡≤59歲=1，≥60歲=2；文化程度小學及以下=1，初中及以上=2；職業其他=0，農民=1；無慢性病=0，有慢性病=1)作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，職業是簽約居民對社區診療項目效果評價的影響因素；有無慢性病是簽約居民對社區診療、預約門診、舒緩療護項目效果及滿意度評價的影響因素；文化程度是簽約居民對舒緩療護項目效果評價的影響因素；年齡是簽約居民對雙向轉診項目效果及滿意度評價的影響因素(P<0.05，見表2)。

表2 家庭醫生責任制服務效果和滿意度影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the effectiveness of practicing family doctor responsibility system and satisfaction

變量回歸系數SEWaldχ2值P值社區診療 職業0.4400.1627.4130.006 有無慢性病0.4250.1419.0790.003 常數項0.1760.1501.3690.242預約門診 有無慢性病0.7000.13726.2570.000 常數項0.3020.1058.3220.004舒緩療護 有無慢性病-0.2870.1374.3760.036 文化程度0.3500.1317.1170.008 常數項-0.0040.2480.0000.988雙向轉診 年齡0.3960.1487.1760.007 常數項0.5610.2395.5140.019滿意度 年齡0.3060.1514.1110.043 有無慢性病0.6320.15217.3400.000 常數項0.1220.2300.2840.594

表1 家庭醫生責任制服務效果和滿意度影響因素的單因素分析〔n(%)〕

3 討論

3.1 簽約居民對家庭醫生責任制服務的有效利用率偏低 家庭醫生責任制服務是建立在家庭醫生與居民簽約并建立固定診療關系的基礎上的[2]。大團社區衛生服務中心采取“3+1.5+0.5”服務方式，即3 d中心日常業務工作、1.5 d下沉社區醫療保健服務、0.5 d中心預約門診，本調查顯示僅33.9%的簽約居民與家庭醫生建立了固定的診療關系，簽約居民對家庭醫生簽約服務的有效利用率偏低，家庭醫生與簽約居民固定診療關系尚未確立。分析原因主要有：(1)居民固有的就診思維模式沒有根本改變，不愿采用預約門診服務；(2)大部分家庭醫生在病區工作，每周只有0.5 d在中心預約門診，門診時間短、出診時間也無法固定；(3)家庭醫生對固定診療積極性不高，費用機制尚未與家庭醫生利益掛鉤。

3.2 家庭醫生綜合服務技能亟待提高 “小病進社區、大病進醫院”是我國醫藥衛生體制改革的一個重要目標，也是解決“看病難、看病貴”問題的重要手段，家庭醫生的綜合服務能力能否達到簽約居民的醫療服務需求是其中的關鍵問題[3]。本調查顯示，只有37.6%的簽約居民認為家庭醫生能解決社區居民常見醫療問題。分析原因有：(1)中心現有全科醫生42名，經全科醫師規范化培訓的全科醫生僅有3名(占7.1%)，其他39名為?？漆t生經過轉崗培訓而來，綜合服務能力不強；(2)現有家庭醫生大多以臨床診療工作為主，公共衛生工作參與較少，甚至從未接觸過，距離家庭醫生“具有預防、保健、醫療、康復等系統的全科醫學知識，為轄區內的服務對象實行全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務和照顧”的要求尚有較大差距[4]；(3)守費用機制尚未建立，家庭醫生開展公共衛生服務的積極性不高。

3.3 簽約居民對家庭醫生責任制服務評價較高 大團社區衛生服務中心家庭醫生責任制服務工作自2010年開展，截止到2014年底累計簽約居民58 661人，累計開展慢性病管理205 663人次，預約門診28 537人次，上門服務13 292人次，熱線咨詢14 357人次，開展各類健康教育活動1 361次[5]。本調查顯示，簽約居民對家庭醫生責任制已開展的服務內容評價及滿意度較高，與劉德奇等[6]的研究結果一致。其中簽約居民普遍認為開展雙向轉診、慢性病管理、社區診療很有意義；對家庭病床、社區走訪、舒緩療護的評價相對不高，下一步需要完善全科基本服務項目，提高服務效率和服務價值。

3.4 家庭醫生責任制服務效果和滿意度的影響因素 本調查顯示，有慢性病、年齡≥60歲的簽約居民對大團社區衛生服務中心前階段的全科工作情況滿意度較高，分析原因是慢性病及年齡≥60歲的簽約居民對社區醫療服務的需求強烈且持久，家庭醫生責任制服務可以為居民和醫生之間建立固定、連續、綜合的診療關系，滿足居民需求。此外，農民、有慢性病者、年齡≥60歲者、文化程度較高者對預約門診、雙向轉診、健康教育等基本服務項目的評價較高，提示今后應重視在此類人群中進一步加強和完善全科基本服務項目。舒緩療護為那些對治愈性治療無反應的晚期患者給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關癥狀為重點，并關注其心理、社交及精神需要，目標在于提高和改善患者和家屬的生活質量[7]。但目前我國多數人沒有真正認識舒緩療護，或僅僅是知道而不是支持。本研究結果顯示，文化程度高的簽約居民對舒緩療護服務的評價高，分析原因是文化程度高的居民容易獲得和接受舒緩療護的知識，這與高茂龍等[8]的研究結果一致。另外，本研究結果還顯示，患有慢性病者對舒緩療護服務的評價反而較低，分析原因可能是有慢性病者其疾病多處于穩定狀態，但又不可否認的是其身體機能較低，對他們而言舒緩療護是一種忌諱，意味著疾病的末期，因此這部分人群會認為目前沒有必要關注舒緩療護的相關信息。

4 建議

4.1 推動社區衛生服務高效和有序開展 將中心打造為政府履行基本衛生服務職能的平臺，充分發揮區域二三級醫療機構資源優勢，進行資源整合，通過建立影像專業、心電技術遠程會診中心及區域臨床檢驗中心，讓簽約居民不出社區，就可享受到更加優質的醫療資源，從而提高簽約居民對社區衛生服務中心及全科服務團隊的滿意度和認可度。

4.2 探索固定診療服務模式 優化全科團隊成員結構，由門診、夜門診、住院三方全科醫生作為全科團隊的重要成員，按照“固定診療關系”的服務要求，以全科標準化診室建設為契機，建立家庭醫生工作室，每個工作室為2～3個固定村居的簽約居民服務，使簽約居民能夠在任何時間、固定地點(門診、夜門診、住院)找到簽約醫生及團隊，從而全程負責簽約居民的門診就診、社區應急救治、住院治療、雙向轉診等醫療服務。家庭醫生與簽約居民之間就能建立起固定、連續、綜合的診療關系，提高簽約居民對家庭醫生責任制服務的有效利用率。

4.3 優化醫療支付模式改革 將家庭醫生責任制和新農合“按人頭支付”改革工作有機結合，以全科工作室為單位，根據工作室簽約新農合管理對象數量，按人頭支付總額預付給全科工作室，通過家庭醫生與簽約居民建立固定、連續、綜合的診療關系，建立有效的醫療秩序，從而有效控制醫藥費用、提高疾病控制率，創新新農合支付模式改革、深化家庭醫生責任制服務內涵。

4.4 加強全科醫生培養力度 提高家庭醫生責任制綜合服務能力，關鍵在于全科醫生的數量和質量。在通過多種渠道引進人才的同時，要注重對現有家庭醫生的培養，主要是提高醫療服務技能、敬業和責任心、主觀能動性和服務技巧，改進家庭醫生的工作習慣[9-10]，通過全科醫生規范化培養、轉崗培訓、進修學習以及繼續教育、學術交流等多種形式，培養家庭醫生在患者、家庭以及社區中扮演重要角色[11]，滿足簽約居民的服務需求[12]。

4.5 確立全科基本服務項目 根據上海市社區衛生中心基本服務項目目錄(2014版)的要求，結合簽約對象服務需求，確立“5+X”全科醫師服務功能體系?！?”是五項核心業務，包括慢性病管理、社區診療、預約門診、健康教育、雙向轉診；“X”是延伸業務，包括上門服務、家庭病床服務、舒緩療護以及建立健康檔案、開展健康體檢、殘疾人康復指導、婦幼保健服務、健康評估等基本服務項目。在明確基本服務項目的基礎上，逐步推廣實施配套的服務規范與標準，并依托信息化技術，逐步建立基于基本服務項目的人員配置、資源投入、激勵分配、運行管理機制，激勵家庭醫生主動下沉、積極為簽約居民提供連續、便捷、個性化的社區衛生服務。

作者貢獻：侯進負責論文撰稿，陸新建負責調查問卷發放、數據整理匯總，蔡利強負責文獻收集、問卷調查設計、數據采集、統計學分析。

本文無利益沖突。

[1]王正平,唐錦輝,周成武，等.上海某農村地區全科醫生家庭責任制工作模式的實施及效果評價[J].中國實用鄉村醫生雜志，2013,20(10):19-21.

[2]Hou J,Lu J,Qiao L.Exploration of implementing contractual service relationship between family doctor and residents in rural communities[J].Chinese Primary Health Care,2014,28(3):7-9.(in Chinese)

侯進,陸軍,喬玲.農村社區開展家庭醫生簽約服務及建立固定診療關系的探索[J].中國初級衛生保健，2014,28(3):7-9.

[3]馮偉,王洪興,王君妹，等.關于浦東新區推進家庭醫生責任制服務的幾點冷思考[J].中華全科醫學，2014,12(12):12-14.

[4]Shen MX,Yang XP,Zheng WX.Bottlenecks analysis and countermeasures studying in the implementation of family doctor service system[J].Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine,2013,21(10):66-67.(in Chinese)

申美霞,楊興平,鄭文新.推行家庭醫生服務的瓶頸問題分析與對策研究[J].中國傷殘醫學，2013,21(10):66-67.

[5]潘雪君,王正平.遠郊農村地區家庭責任制工作的實踐與思考[J].醫學美學美容，2014,23(12):568.

[6]Liu DQ,Shi TZ,Wu P.Satisfaction of residents on health services under family physician responsibility system in a community of Shanghai[J].Chinese General Practice,2012,15(16):1806-1808.(in Chinese)

劉德奇,史庭璋,伍平.上海市某社區家庭醫生責任制服務的居民滿意度調查[J].中國全科醫學，2012,15(16):1806-1808.

[7]Yi CT,Yang YF,Pu BH.The research progress and thinking of the palliative care[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2014,36(20):15-18.(in Chinese)

易春濤,楊蕓峰,浦斌紅.舒緩療護的研究進展和思考[J].上海醫藥，2014,36(20):15-18.

[8]Gao ML,Wang J,Wang JT.The knowledge rate on hospice care of the elderly in Beijing and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2014,17(19):2262-2264.(in Chinese)

高茂龍,王靜,王進堂，等.北京市社區老年人臨終關懷知曉率及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2014,17(19):2262-2264.

[9]李井泉.家庭醫生與全球健康[J].中國全科醫學，2008,11(4):309.

[10]Zhang XD,Zhao J,Lan LN,et al.Service mode and incentive mechanism about community family doctor service system in Beijing[J].Chinese General Practice,2014,17(7):766-769.(in Chinese)

張向東，趙京，蘭麗娜，等.北京市社區衛生家庭醫生式服務模式及激勵機制探討[J].中國全科醫學，2014，17(7)：766-769.

[11]Zhang W.Feasibility of implementing family doctor service and the countermeasures[J].Chinese General Practice,2011,14(19):2136-2138.(in Chinese)

張瑋.開展家庭醫生制服務的可行性分析與對策研究[J].中國全科醫學,2011,14(19):2136-2138.

[12]Jiang PY,Jia YN,Chen WY,et al.Effect evaluation on the new on-boarding directional training rural community physicians′ service and promotion countermeasure[J].Chinese General Practice,2014,17(34):4104-4108.(in Chinese)

蔣培余，賈亞南，陳婉玉，等.定向培養新上崗農村社區醫生服務效果評價及提升對策研究[J].中國全科醫學，2014，17(34)：4104-4108.

Effectiveness and Countermeasures of Family Doctor Responsibility System in Rural Communities

HOUJin,LUXin-jian,CAILi-qiang.DatuanCommunityHealthServiceCenter，PudongNewArea，Shanghai201311,China

Objective To investigate the evaluation on the effectiveness of family doctor responsibility system service among contract-signing rural community residents and raise countermeasures for existing problems.Methods Using convenience sampling method,we enrolled 1 100 contract-signing residents from 20 villages/resident committees under the administration of Datuan Community Health Service Center of Pudong New Area of Shanghai.From February to March,2015,questionnaire survey was conducted on the subjects using a self-design questionnaire about the family doctor responsibility system service of Datuan Community Health Service Center.The questionnaire covered the capacity of family doctors solving the problems in community basic medical service;the evaluation of contract-signing residents on the effect of 11 items of the system including community diagnosis and treatment,appointed outpatient service,education on health,management of chronic diseases,hotline consultation,telephone follow-up,door-to-door service,community visit,home sickbed,palliative treatment and two-way referral;and the satisfaction of contract-signing residents with the system.A total of 1 100 questionnaires were distributed,1 046 questionnaires were recovered,and 1 033 questionnaires were effective with an effective recovery rate of 93.9%.Results Among 1 033 residents,350 residents (33.9%)said that "designated contract-signing doctors are arranged in community basic medical service",and 388 (37.6%) said that "contract-signing family doctors can solve problems in community basic medical service".The scores given by residents for community diagnosis and treatment,appointed outpatient service,education on health,management of chronic diseases,hotline consultation,telephone follow-up,door-to-door service,community visit,home sickbed,palliative treatment and two-way referral were (7.68±2.25),(7.67±1.97),(7.64±1.97),(8.03±1.95),(7.55±2.03),(7.45±2.17),(7.22±2.53),(7.16±2.39),(7.09±2.40),(7.18±2.39) and (8.13±1.95) respectively,and the score of satisfaction was (7.89±1.89).Age,educational degree,occupation,having chronic diseases or not were influencing factors for residents′ evaluation on and satisfaction with the effect of family doctor responsibility service items (P<0.05).Conclusion Contract residents have high-level evaluation on family doctor responsibility service items,and the influencing factors are numerous,while the effective utilization rate of the service is low.We suggest the government should intensify policy support,take individual factors of residents into full consideration,and improve the comprehensive service skills of general practitioners by multiple measures,so as to establish a solid,continuous and comprehensive relation with contract-signing residents in diagnosis and treatment and a service model aiming at health promotion and low expense.

Family doctor responsibility system;Signing a contract;Rural health;Effect evaluation

201311 上海市浦東新區大團社區衛生服務中心

蔡利強，201311 上海市浦東新區大團社區衛生服務中心；E-mail：13671544803@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.007

2015-11-20；修回日期：2016-02-17)

閆行敏)