急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后出血時間特征分析及護理

常　紅，許亞紅，陳　琳

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急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后出血時間特征分析及護理

常紅，許亞紅，陳琳

Analysis of characteristic of hemorrhage time and nursing of patients with acute cerebral infarction after intravenous thrombolytic therapy by Alteplase

Chang Hong,Xu Yahong,Chen Lin

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

摘要：[目的]探討急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后出血并發癥的時間特征及出血發生后對病人預后的影響。[方法]選取在神經內科進行阿替普酶靜脈溶栓治療病人100例，以出血并發癥為主要觀察指標，觀察病人各部位出血并發癥第一次發生時間及總體發生時間，并比較兩組病人的出入院時日常生活能力(Barthel)評分、壓瘡(Braden)評分和美國國立衛生研究院卒中(NIHSS)評分。[結果]年齡、收縮壓、Barthel評分、Braden評分和NIHSS評分是影響靜脈溶栓后出血的危險因素。溶栓后24 h是出血并發癥的高發期。[結論]卒中單元護士應根據溶栓后不同部位出血并發癥的時間特征進行給予有效的病情觀察和護理干預。

關鍵詞：急性腦梗死；阿替普酶；靜脈溶栓；出血并發癥；護理；時間

急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。靜脈用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是目前公認的缺血性卒中急性期的治療藥物[2]，而rt-PA靜脈溶栓后最常見的并發癥是出血[3]，其中最嚴重的出血并發癥是癥狀性腦出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)，發生率為2.4～6.4%[4]。由于非顱內出血事件一般都比顱內出血事件發生的早，因此發生非顱內出血的病人預示著其繼發顱內出血的風險較大[5]，而對于其他部位(皮膚黏膜、泌尿道、消化道等)的出血并發癥研究[6]較少。本研究探討rt-PA靜脈溶栓后出血并發癥的時間分布特征及出血并發癥發生對病人預后的影響，旨在指導臨床醫護人員早期識別預測出血風險，從而進行有針對性的觀察、預防與護理。

1對象與方法

1.1對象2012年2月—2014年3月選取在神經內科接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中病人100例分為未出血組58例和出血組42例。納入標準：已接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中病人；開始治療前，癥狀出現≤4 h；年齡18歲～80歲。排除標準：病人病歷無法提取或關鍵資料缺失；靜脈溶栓失敗后又使用動脈溶栓或機械溶栓；其他排除標準參見《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]。

1.2研究工具本研究使用自行設計記錄表，包括3部分：①一般資料，主要包括姓名、性別、年齡、住院號、入院時間、出院時間、發病時間、溶栓時間、生命體征、個人史、既往史、影像學檢查、言語障礙狀況、溶栓藥物rt-PA使用劑量與速度；②療效評價表，主要包括3個項目，包括病人入院時和出院時的Barthel評分、Braden評分、NIHSS評分；③出血并發癥觀察記錄表，包括出血時間、出血部位及對應的處理措施和輔助檢查，皮膚黏膜出血結果來自護理記錄，顱內出血及內臟器官出血結果來自影像學結果及實驗室檢查結果。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0軟件建立數據庫并進行統計處理。計量資料用均數±標準差(x±s)表示；計數資料用頻數和百分比表示，組間比較使用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較(見表1)

表1　兩組一般資料比較

2.2溶栓治療各部位第一次出血并發癥時間分布(見表2)

表2　溶栓治療各部位第一次出血并發癥時間分布　例

2.3溶栓治療出血并發癥的總體時間分布(見表3、表4)

表3　牙齦出血的總體時間分布　例

表4　各部位出血總體時間分布　例

2.4溶栓后兩組預后比較100例rt-PA靜脈溶栓病人中有3例死亡病例，均在溶栓后出現出血并發癥。具體見表5。

表5　溶栓后兩組預后比較

3討論

3.1rt-PA靜脈溶栓后出血的危險因素多項研究表明，高齡是溶栓后出血并發癥的重要危險因素[7-9]。高血壓，尤其是基線收縮壓高，是導致卒中病人溶栓后出血的重要因素之一。Derex[10]研究顯示，缺血性腦卒中發病24 h 內，高血壓是溶栓后發生出血并發癥的獨立危險因素。入院Barthel評分、Braden評分與NIHSS評分能反映缺血性卒中病情嚴重程度。Barthel 評分和Braden評分分值越低，NIHSS評分分值越高，提示病人卒中程度越重。本研究結果支持卒中程度越重的病人發生出血并發癥的風險越高。在2013年美國最新指南中，嚴重卒中(NIHSS評分>25)被歸為rt-PA靜脈溶栓的相對排除標準[11]。

3.2溶栓后出血并發癥影響病人神經功能改善通過對溶栓病人的神經功能評估，以NIHSS評分為評價標準，本研究發現，溶栓后發生出血并發癥的病人較未出血者NIHSS評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，出血組的住院時間比未出血組長，出院Barthel評分、Braden評分比未出血組低，表明出血組預后較未出血組稍差，而其差異未顯示出統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。出入院Barthel評分、Braden評分、NIHSSS評分差值差異無統計學意義(P>0.05)，還需進行更大樣本的研究已獲的更進一步結果。

3.3溶栓后出血并發癥的發生情況本研究結果顯示，溶栓后出血并發癥在24 h內出現的概率較大，因此護士在這期間要密切觀察病人有無出血傾向，以及臨床表現中意識、瞳孔、肢體活動的變化情況。本研究中，溶栓后1 h出血并發癥中，牙齦出血的發生率高，故評估牙齦出血是溶栓后1 h的重點護理觀察項目。溶栓后1 h～24 h皮膚出血與泌尿道出血最常見。內臟器官出血(消化道和泌尿道)不易被察覺，需要引起責任護士的高度重視，護士應著重觀察病人有無惡心、嘔血、血尿、黑便，記錄胃液顏色及量，有無呃逆等表現，大便顏色是否為柏油樣便，大便量及次數等，一旦出現異常狀況，及時留取標本，完善尿常規、胃潛血、便潛血檢查，及早處理。

3.4出血并發癥的預防與處理本研究發生顱內出血4例，大多數顱內出血在溶栓后48 h內發生，與國內研究結果相當[12]。從預防方面，防止顱內出血的重要措施是控制血壓在180/100 mmHg內。靜脈rt-PA治療中及結束后2 h內，每15分鐘進行1次血壓測量；然后每30 min檢查1次，持續6 h；每小時1次直至治療后24 h。如果收縮壓>180 mmHg或舒張壓>105 mmHg，要提高測血壓的頻率，并遵醫囑給予降壓藥[11]。同時，體位保持頭高足低位，維持大便通暢，轉頭避免過猛、過急。從處理方面，如果病人出現嚴重頭痛、惡心、嘔吐或神經功能缺損加重，應立即報告醫生，保持呼吸道通暢、吸氧，根據醫囑控制用藥速度或停止用藥，必要時復查CT 確診是否再出血，同時檢查凝血功能、血小板，做好搶救準備。

本研究顯示，少數rt-PA靜脈溶栓病人會在1 h內發生牙齦出血，因而在溶栓前要給病人做好解釋工作，有假牙的病人提前取下假牙，并準備止血護理包(內有棉球、止血鉗)。一旦發生牙齦出血，立即用止血鉗夾棉球按壓止血，做好口腔護理。而皮膚出血大多數在溶栓后72 h內發生。為減少皮膚出血，根據溶栓綠色通道流程，急診護士建立靜脈通路[13-14]，減少穿刺次數，延長壓迫時間。對于消化道及泌尿道出血認真聽取病人主訴，結合實驗室潛血結果判斷是否出血，并對于導尿病人插管或牽拉尿管時也有可能導致泌尿道出血的情況應引起注意。

4小結

本研究結果顯示，溶栓后24 h是出血并發癥的高發期，顱內出血大多數在溶栓后48 h內出現，牙齦出血大多數在1 h內出現，皮膚出血及泌尿道出血都在72 h內出現，消化道出血時間分布廣，因此對于溶栓后引發的顱內出血及其他部位出血應引起重視，通過早期對于危險因素、出血特征的了解，減少相應出血并發癥的發生。

參考文獻：

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-02-01；修回日期：2015-11-10)

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.041

文章編號：1009-6493(2016)04C-1520-03

作者簡介常紅，主管護師，單位：100053，首都醫科大學宣武醫院；許亞紅、陳琳單位：100069，首都醫科大學護理學院。