改良外側入路距下關節植骨融合治療嚴重跟骨骨折畸形愈合

石國棟，李波，楊興華，張馳，張海林，馬輝

(上海市第一康復醫院骨科，上海 200090)

改良外側入路距下關節植骨融合治療嚴重跟骨骨折畸形愈合

石國棟，李波，楊興華，張馳，張海林，馬輝

(上海市第一康復醫院骨科，上海 200090)

目的 探討經改良的外側入路行距下關節植骨融合治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的方法及療效。方法2010年1月至2011年12月，收治獲得完整隨訪的跟骨骨折畸形愈合StephenⅡ、Ⅲ型患者31例，男22例，女9例;年齡23～68歲，平均45.2歲，左足14例，右足17例。其中21例為后足內翻畸形，10例為外翻畸形。31例患者均采用改良的外側入路，術中行跟骨外側壁骨贅切除及腓骨肌腱松解，撐開距下關節并刮除軟骨關節面，植入三層皮質的自體髂骨;再用2～3枚空心螺釘固定距下關節。比較手術前、后距骨第一跖骨角及距骨跟骨角、美國足踝外科協會踝與后足評分及視覺模擬評分。術后定期門診隨訪，觀察距下關節植骨融合及內植物穩定情況。結果 手術時間70～110 min，平均(85±15)min。隨訪時間為15～28個月，平均(19±6)個月。所有患者無切口愈合問題，無內植物松動、切出。其中29例患足疼痛消失或明顯減輕，30例跟骨內外翻畸形明顯改善，未發生融合失敗。步態正常，無需借助輔助工具。距骨第一跖骨角自術前(16.8±2.3)°改善至術后(5.6±1.2)°，距骨跟骨角自術前(15.8±2.1)°改善至術后(26.1±2.3)°，美國足踝外科協會踝與后足評分自術前(33.2±6.2)分升至術后(84.7±5.6)分，疼痛評分自術前(8.1±0.8)分降至術后(2.2±1.1)分，以上指標手術前、后比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時根據美國矯形足踝協會踝與后足評分標準進行功能評估，優16例，良8例，中4例，優良率為85.7%。結論 采用改良外側入路距下關節植骨融合治療嚴重跟骨骨折畸形愈合，入路安全簡便，顯露清楚，可直接顯露距下關節面，又幾乎不受手術時機的限制，傷口甲級愈合率高。同時并發癥少，療效滿意，可逐漸取代“L”形手術切口。因此改良外側入路是治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的較好選擇。

外側入路;跟骨骨折;畸形;關節融合術

跟骨骨折是比較常見的關節內骨折，治療上比較困難，由于手術治療不當或錯誤地選擇保守治療，往往引起跟骨骨折畸形愈合(malunion of calcaneal fracture，MCF)，嚴重影響患者負重及行走功能。其治療通常采用“跟骨截骨加距下融合”等術式，存在手術復雜、并發癥多等問題。我院自2010 年1月至2011年12月，應用改良外側入路行“雙楔形”撐開植骨、距下關節融合術治療31例嚴重跟骨骨折畸形愈合，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者31例，男22例，女9例;年齡23 ～68歲，平均45.2歲;左足14例，右足17例。其中19例為后足內翻畸形，12例為外翻畸形。StephenⅡ型骨折17例，StephenⅢ型骨折14例。致傷原因交通事故傷8例，高處跌傷23例。31例患者均采用改良的外側入路，術中行跟骨外側壁骨贅切除及腓骨肌腱松解，撐開距下關節并刮除軟骨關節面，植入三層皮質的自體髂骨;再用2～3枚空心螺釘固定距下關節。比較手術前、后距骨第一跖骨角及距骨跟骨角、美國足踝外科協會(American orthopaedic foot＆ankle society，AOFAS)踝與后足評分及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。術后定期門診隨訪，觀察距下關節植骨融合及內植物穩定情況。手術前后通常拍攝患足負重下踝關節正、側位及跟骨軸位X線片，患足跟骨半冠狀面、水平面CT平掃加矢狀面重建。

1.2 手術方法 本組患者20例采用腰硬聯合麻醉，11例采用全身麻醉。患者取健側臥位，常規消毒鋪巾，使用充氣止血帶。沿外踝后緣和跟腱外緣之間中線作一長約6～8 cm的縱行切口，起自踝關節上方6 cm，達外踝尖與足底連線中點。于切口遠端行骨膜下剝離，顯露跟骨外側壁，用骨刀去除跟骨外側壁之增寬畸形，向前達跟骰關節。確定距下關節走行，用椎板撐開器撐開距下關節，用骨刀和刮匙去除距骨下方和跟骨上方壓縮的關節軟骨面。在距骨后緣水平將距下關節間隙撐開至1.0～2.0 cm，C型臂X線機透視下證實距骨第一跖骨角接近0°，距骨跟骨角接近30°，據此高度確定所切取同側髂骨的髂嵴邊寬度。以跟骨內翻畸形為例，將髂骨塊修整為前低后高，內側高外側低的“雙楔形”骨塊，將其置入跟骨水平面中線偏內側的距下關節面。用1～2枚空心釘導針自跟骨負重面的后外側，經植骨塊外側，擰入距骨體的外側，固定距下關節。用C型臂X線機透視檢查位置滿意后，用直徑為6.5 mm的空心釘擰入并適度加壓，使跟骨外側緣向距骨靠近。再用1枚空心釘經植骨塊固定距下關節。在植骨塊外側及前方的距下關節中填塞取下的跟骨外側壁骨碎片，用骨蠟封跟骨外側壁創面，有腓骨長短肌黏連行腓骨肌腱松解，有腓骨長短肌脫位在外踝外側，在跟骨外側壁充分切除，距下關節固定完成后，若肌腱復位后仍脫位，可行軟組織修補術或外踝骨性阻擋術。放置引流管后逐層閉合傷口。

1.3 術后處理 術后通常不需要石膏制動，48 h內去除引流管。指導足踝功能康復訓練:術后通過病情評估，制定康復計劃，第1天開始非負重訓練，進行踝關節活動訓練，每日2次，每次10 min。第3～6周開始電動站立床訓練，每日1次，每次30 min。第5～6周內可扶助步器患足不著地行走。第7周后開始電動站立床下負重訓練，由1/10體重→1/5體重→1/4體重→1/3體重→1/2體重→2/3體重→4/5體重→100%體重逐漸過渡，每次負重訓練時間10 min。第7～10周間患足負重1/10體重為宜，3～5個月內逐漸增加負重使植骨塊獲得抗應力能力，促進植骨距下關節愈合。定期復查踝關節正、側位，以及患足跟骨和距下關節CT。除非X線CT示植骨距下關節愈合良好，否則5個月內不應完全負重。

1.4 療效觀察指標 術前、術后拍攝患足跟骨軸位及負重位下跟骨側位X線片，患足跟骨和距下關節CT。觀察距下關節植骨融合及內植物穩定情況。觀察距骨第一跖骨角及距骨跟骨角的改善情況。采用AOFAS后足與踝評分系統［1］及VAS評價功能的改善情況及術后癥狀。

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料用(珋x±s)表示，患者術前與術后的距骨第一跖骨角、距骨跟骨角、AOFAS評分、VAS評分采用配對t檢驗進行比較，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者手術時間70～110 min，平均(85±15)min。術后隨訪時間為15～28個月，平均(19±6)個月。所有患者無切口愈合問題，無內植物松動、切出。其中29例患足疼痛消失或明顯減輕，30例跟骨內外翻畸形明顯改善，31例距下關節全部成功融合。5例術中確認腓骨肌腱嵌頓于跟骨外側壁內，經去除部分突出的跟骨外側壁，細致分離腓骨肌腱，其中2例行軟組織修補術，術后未發生腓骨肌腱脫位且疼痛明顯減輕。步態正常，無需借助輔助工具。距骨第一跖骨角自術前15°～26°，平均(16.8±2.3)°改善至術后4°～13°，平均(5.6±1.2)°，距骨跟骨角自術前8°～21°，平均(15.8± 2.1)°改善至術后17°～30°，平均(26.1±2.3)°，AOFAS踝與后足評分自術前18～45分，平均(33.2±6.2)分升至術后59～95分，平均(84.7±5.6)分，VAS評分自術前7～9分，平均(8.1±0.8)分降至術后0～4分，平均(2.2±1.1)分，以上4項指標術前與術后平均值比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時根據AOFAS踝與后足評分標準進行功能評估，優16例，良8例，中4例，優良率為85.7%。

典型病例為一38歲男性患者，因高處跌傷致右跟骨骨折12個月，手術前后影像學資料見圖1～9。

圖1 術前體位像示右足內翻畸形

圖2 術前跟骨側位X線片示跟骨關節面塌陷

圖3 術前CT示跟骨外翻畸形

圖4 改良的外側皮膚直切口示意

圖5 術中撐開距下關節

圖6 手術結束皮膚切口縫合

圖7 自體“雙楔形”髂骨塊植骨，術中2 枚無頭加壓螺釘固定，固定穩定

圖8 術后3個月軸位X線片示內翻畸形改善

圖9 術后3個月側位X線片顯示距下關節融合成功

3 討論

跟骨骨折占足跗骨骨折的65%，是一種常見且復雜的后足骨折，不恰當的保守治療或手術治療失敗是引發跟骨骨折后畸形愈合的主要原因［2-4］。跟骨骨折畸形愈合可伴有后跟增寬、跟腓撞擊、距下關節不平整、距下關節或跟骰關節創傷性關節炎、中足弓塌陷、后足力線異常等，臨床上可引起跟部疼痛、行走困難，嚴重影響生活及工作。

3.1 跟骨骨折畸形愈合的解剖學改變 Stephens等［2］根據CT掃描將跟骨骨折畸形愈合分為三型，Ⅰ型:跟骨外側外膨，有或沒有外側的局限性距下關節炎;Ⅱ型:跟骨外側外膨，伴有廣泛的距下關節炎;Ⅲ型:跟骨外側外膨，伴有廣泛、嚴重的距下關節炎，跟骨體畸形愈合伴后足內翻或外翻成角畸形。本文所稱的跟骨骨折嚴重畸形愈合，屬于上述Ⅱ、Ⅲ型。跟骨骨折畸形愈合的解剖學改變:關節內骨折所致關節面不平整引起距下關節、跟骰關節骨關節炎或強直，跟骨外側壁外膨，骨折塊移向外上，跟骨軸短縮并向外成角致腓骨肌腱炎，跟腓撞擊，足弓扁平，跟部增寬，距骨相對背屈，脛距撞擊或骨關節炎，跟腱止點向上、向前移位，跟骨高度降低，跟骨壓縮及后關節面塌陷。跟骨骨折嚴重畸形愈合不僅可引起踝關節背屈減小、小腿三頭肌和屈趾肌的肌力減弱，還可以引起跟骨與踝關節、足部各關節、整個患側下肢相關關節的關系紊亂及關節運動軸改變，并引起相應關節的癥狀及功能障礙?；颊咝凶邥r可引起跟骨外側、外踝前下方凹陷處及前踝局部的疼痛。

3.2 傳統手術入路缺點 傳統采用的是踝關節后外側“L”形切口，起自外踝上3～5 cm，位于跟腱和腓骨長短肌之間，縱行向下，至外踝下2.5 cm足底皮膚和外側皮膚交界處以120°弧形折轉，水平向前直至第5跖骨基底部表面，從皮膚直接切至跟骨外側壁，進行跟骨外側和距下關節顯露。以往認為外側“L”形切口可以比較少地損傷小隱靜脈的屬支，最大程度地保護腓動脈的跟外側支，保護皮瓣內的血供和皮神經，同時牽拉切口皮緣時的張力較小，可以提供良好的手術視野。但該切口在皮膚縫合時的張力很高，尤其是在“L”形轉角處，術后切緣壞死的發生率較高，有文獻報道高達18.7%［5-7］。分析其原因為跟骨外側軟組織較薄且移動性差，當距下關節撐開手術結束后，皮膚會緊張，皮膚切口的縫合張力增大，且非直線形切口張力分布不均勻，尤其是“L”形轉角處張力更高，皮瓣血液供應受到影響，“L”形切口愈合比較差，有文獻報道“L”形切口的切口并發癥發生率達到22.2%［8］?？偨Y缺點如下: a)手術創傷大; b)手術時間長; c)皮瓣容易發生壞死; d)跟骨外側軟組織剝離多，極會導致傷口愈合不佳，感染概率增加; e)手術結束后皮膚縫合困難，骨質可能外露，增加感染概率; f)患者臥床時間延長，并發癥的發生風險明顯增加; g)影響術后踝關節早期康復訓練。因此采取傳統入路治療跟骨骨折畸形愈合不易達到滿意的治療目的，從而影響治療效果。

3.3 改良的外側入路優點 本組患者我們采取的改良外側入路是沿外踝后緣和跟腱外緣之間中線作一長約6～8 cm的縱行直切口，起自踝關節上方6 cm，達外踝尖與足底連線中點。術中不分離皮下組織，注意保護腓腸神經及腓骨肌腱。此入路雖無法直接顯露跟骨外側壁的前、中部，但可以通過由后向前行骨膜下剝離，顯露跟骨外側壁，充分切除突出的外側壁，直達跟骰關節，對跟骨外側軟組織皮膚剝離少，不用擔心皮緣壞死及愈合問題。容易撐開距下關節，顯露距骨下方和跟骨上方壓縮的關節軟骨面，并進行手術操作。有腓骨長短肌黏連同一切口也可行腓骨肌腱松解。總之采用改良外側入路有以下優點: a)改良的外側入路安全簡便，對周圍軟組織破壞少，可以清晰地顯露距下關節; b)可容易撐開距下關節，顯露距骨下方和跟骨上方壓縮的關節軟骨面，進行手術操作; c)對跟骨外側軟組織皮膚剝離少，不用擔心皮緣壞死及愈合問題; d)同一切口可同時解決距下關節和跟骨問題，也可直視下修復腓骨長短肌黏連問題; e)縮短手術時間，明顯減少手術創傷; f)患者可早期下床進行康復訓練，避免長期臥床并發癥的發生; g)皮膚切口對撐開植骨高度要求不高，本組部分患者植骨塊高度達到2.0 cm左右，未發生切口愈合問題，提示在適當恢復跟骨高度時，縱形切口是相對安全的。

通過對這31例患者的隨訪結果，我們認為采用改良外側入路距下關節植骨融合治療嚴重跟骨骨折畸形愈合，入路安全簡便，顯露清楚，可直接顯露距下關節面，又幾乎不受手術時機的限制，傷口甲級愈合率高。同時并發癥少，療效滿意，可逐漸取代“L”形手術切口。因此改良外側入路是治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的較好選擇。

［1］Carr JB，Hansen ST.Benirschke SK.Subtalar distraction bone block fusion for late complications of as calcis fractures［J］.Foot Ankle Iat，1988，9(9):81-86.

［2］Stephens HM，Sanders R.Calcaneal malunions: results of a prognostic computed tomography classification system［J］.Foot Ankle Int，1996，17(7):395-401.

［3］Clare MP，Lee WE 3rd，Sanders RW.Intermediate to long-term resuits of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(5):963-973.

［4］Radnay CS，Clare MP，Sanders RW.Subtalar fusion after displaced intra articular calcaneal fractures: does intial operative treatment matter?［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(3):541-546.

［5］Hallock GG.Arangio GA.Free-flap salvage of soft tissue complications following the lateral approach to the calcaneus［J］.Ann Plast Surg，2007，58(2):179-181.

［6］董凌岱，王軍良，王俊勤，等.跟骨骨折內固定術后切口愈合不良的臨床分析［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(16):1224-1226.

［7］Kneser U，Bach AD，Polykandriotis E，et al.Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower leg［J］.Plast Reconstr surg，2005，116(7):1910-1917.

［8］信維偉，董英海，程光齊，等.外側斜形和“L”形切口治療跟骨骨折的應用對比［J］.臨床骨科雜志，2009，12(5):513-515.

Subtalar Joint Fusion through Modified Lateral Approach in Treatment of Severe Calcaneal Malunion

Shi Guodong，Li Bo，Yang Xinghua，et al
(Deptarment of Orthopaedics，The First Rehabilitation Hospital of Shanghai，Shanghai 200090，China)

Objective To evaluate the efficacy of the subtalar joint fusion through the modified lateral approach for the treatment of severe calcaneal.Methods A total of 31 patients(22 males and 9 females)with complete follow－up of calcanealⅡ，Ⅲtype Malunion Stephen were enrolled in the present study from January 2 0 1 0 to December 2 0 1 1.Median age was 45.2 years with a range of 23 to 68 years.At time of the study，21 patients had the hind foot varus deformity，and 10 had valgus deformity.31 cases of patients were treated with a modified lateral approach，intraoperative lateral wall of the calcaneus resection of osteophytes and peroneal tendon release，distraction the subtalar joint joint and scaling surface of cartilage，implanting tricortical iliac crest autograft; then 2 to 3 cannulated screw were fixed in the subtalar joint.Regular outpatient follow-up were done with talus and first metatarsal angle，talus calcaneal angle.American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)ankle and hindfoot score and visual analogue scale(VAS)were used.Moreover，the subtalar joint fusion and stability of the implant were observed after operation.Results The operation time was 70～110(85±15)min.Follow-up time was 15～28(19±6)months.All the incision healed well，and there was no plant loosening and cutting out.Foot pain of 29 cases significantly reduced.The Calcaneal valgus deformity and the calcaneal varus deformity of 30 case s significantly improved.There was no fusion failure.The talus first metatarsal angle improved from(16.8±2.3)°pre-operatively to(5.6±1.2)°post-operatively，the talus calcaneus angle from(15.8±2.1)°pre-operatively to(26.1±2.3)°post-operatively，AOFAS ankle and hindfoot angle improved from(33.2±6.2)°pre-operatively to(84.7±5.6)post-operatively.Pain scores decreased from(8.1±0.8)pre-operatively to(2.2±1.1)post-operatively.Statistically significant difference was found(P＜0.05).The last follow-up conducted according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society cases were excellent in 16 cases，good in 8 cases，and mild in 4 cases.The excellent rate was 85.7%.Conclusion The methods of the subtalar joint fusion through the modified lateral approach for the treatment of severe calcaneal is safe and easy and has the advantage of clearly and thoroughly exposure the subtalar joint.The grade of wound healing rate is high.The subtalar joint fusion can acquire satisfactory clinical outcomes with fewer complications.It can gradually replaces L-shaped incision.Therefore modified lateral approach is the better choice for the treatment of severe calcaneal Malunion.

lateral approach; calcaneal fractures; deformity; arthrodesis

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0126－05

2015-07-20

石國棟(1976－)，男，主治醫師，上海市第一康復醫院骨科，200090。