硬化性胸椎間盤突出癥手術并發癥及防治策略

吳沁民，徐兆萬，莊青山，厲峰，冀旭斌

(山東省濰坊市人民醫院脊柱外科，山東濰坊 261041)

硬化性胸椎間盤突出癥手術并發癥及防治策略

吳沁民，徐兆萬*，莊青山，厲峰，冀旭斌

(山東省濰坊市人民醫院脊柱外科，山東濰坊 261041)

目的 分析硬化性胸椎間盤突出癥手術并發癥，總結其手術技巧和經驗。方法 回顧性分析2007年4月至2014年4月采用經關節突入路減壓植骨內固定手術治療的35例硬化性胸椎間盤突出癥患者，其中男22例，女13 例;年齡29～65歲;包括胸椎后緣骨贅11例，胸椎間盤突出并鈣化24例;術前Frankel分級: D級10例，C級21例，B 級4例。結果 術后35例均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15.6個月。其中2例患者術后運動功能障礙加重，經脫水劑、甲強龍及神經營養藥物治療后1例恢復至術前水平，1例雖有所恢復，但未達到術前水平; 3例患者術后6個月植骨仍未愈合，其中2例經延長愈合時間，約術后12個月獲得骨性融合，1例發生內固定螺釘斷裂，術后18個月骨性融合后取出內固定;硬膜撕裂5例，發生于硬膜旁側2例，術中經硬膜修補后無腦脊液漏發生，3例硬膜破裂位于硬膜腹側，因無法行硬膜修補，術后均發生腦脊液漏。手術療效評價參照改良Macnab療效評定標準，其中差2例，可3例，良8例，優22例，優良率85.71%(30/35)，總有效率94.29%(33/35)。術后Frankel分級: E級19例，D級12例，C級4例。結論 經關節突入路減壓植骨內固定手術治療硬化性胸椎間盤突出癥可獲得滿意的療效，但術中應盡量避免相關并發癥的發生。

胸椎間盤突出癥;手術入路;手術治療;椎間盤切除;手術并發癥

胸椎間盤突出癥引起的脊髓損害可以導致患者雙下肢截癱以及大小便失禁，手術治療是其首選治療方法。與頸椎及腰椎減壓手術相比，胸椎的手術操作復雜，風險大，并發癥多。如同時合并黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)將對脊髓形成前后方的“鉗夾”，導致脊髓前后方同時受壓，手術風險更大，其致癱率高達30%［1］。胸椎間盤突出癥的治療方法在不斷地探索和改進［2-6］。我們自2007 年4月至2014年4月，應用經關節突入路減壓植骨內固定手術治療硬化性胸椎間盤突出癥35例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月至2014年4月，采用胸椎后路椎管減壓內固定植骨融合手術治療硬化性胸椎間盤突出癥35例，其中男22例，女13例;年齡29～65歲;病程4個月～10年，平均39個月。29例患者的首發癥狀為胸、腰背部疼痛(82.9%)，伴有括約肌功能障礙22例(62.9%)，下肢無力者32例(91.4%);術前均行CT、X線片、MRI檢查，胸椎后緣骨贅11例，胸椎間盤突出并鈣化24例;術前Frankel分級: B級4例，C級21例，D級10例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻后，患者俯臥位，胸椎后正中入路，顯露椎板、關節突和橫突。行全椎板切除減壓，上下范圍包括病變節段及上下方相鄰椎板，切除雙側的關節突關節，由椎間孔兩側方顯露脊髓和硬化突出的椎間盤。自兩側椎間孔區域，自上下方非狹窄處進入椎管，先行突出鈣化間盤前方的椎間盤組織及脊髓兩側的減壓。將骨刀從硬膜囊側方進入，用神經剝離子逐漸探及硬化間盤與正常椎體后壁的交界點作為骨刀的下刀位置，最終將硬化性椎間盤連同部分椎體一同切斷，然后用神經剝離子分離硬化突出物與硬膜間黏連，將硬化突出物向脊髓的腹側分離、取出。減壓充分后處理上下終板軟骨，準備植骨床，行椎間植骨，椎弓根釘棒系統固定。仔細止血，沖洗后放置引流管，逐層縫合切口［7］。

1.3 術后處理 術后放置引流管24～48 h，應用激素、脫水藥物、營養神經藥物。對于發生術中硬膜撕裂病例，術后注意觀察引流液性狀。如果懷疑發生腦脊液漏患者，予以頭低位處理。術后3 d在支具保護下可下床活動。

2 結果

手術時間120～200 min，平均137.4 min;術中出血量200～900 mL，平均326.2 mL。2例患者術后的運動障礙較前加重，經脫水劑、甲強龍、神經營養藥物治療后1例恢復至術前水平，1例雖然有所恢復，但較術前仍差;3例患者術后6個月植骨仍未愈合，其中2例經延長愈合時間，約術后12個月獲得骨性融合，1例發生內固定螺釘斷裂，術后18個月骨性融合后取出內固定;硬膜破裂5例，發生于硬膜旁側2例，術中經硬膜修補后無腦脊液漏發生，3例硬膜破裂位于硬膜腹側，因無法行硬膜修補，術后均發生腦脊液漏。本組35例均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15.6個月。手術療效評價參照改良Macnab療效評定標準，其中差2例，可3例，良8例，優22例，總有效率94.29%(33/35)，優良率為85.71%(30/35)。術后Frankel分級: E級19例，D級12例，C級4例。

3 討論

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniation，TDH)相對少見，常伴有終板不規則、黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OTLF)、軟骨結節、非典型Scheuermann病、胸椎后縱韌帶骨化(thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、椎體楔形變、椎體后緣離斷、脊柱后凸加大［8］等，可導致胸椎管狹窄和脊髓壓迫癥狀進行性加重。胸椎間盤突出多為硬性壓迫，且胸段脊髓耐受性較差，手術難度及風險較大。目前，治療硬化性胸椎間盤突出多采用后路減壓，經關節突入路切除硬化突出椎間盤，椎間植骨內固定的手術方式［9-11］。但硬化性胸椎間盤突出癥因突出物位于脊髓前方，且突出物常與硬膜黏連嚴重，故術中發生脊髓損傷、硬膜撕裂，術后植骨愈合延遲或不愈合等并發癥較多。

3.1 術中脊髓損傷 經關節突入路切除兩側部分關節突關節，顯露兩側椎間孔和和神經根，可以避免常規后路牽拉硬膜導致截癱的風險，獲得較大的視野及操作空間。但由于常規骨科器械及手術入路的限制，僅適應于極外側型胸椎間盤突出，而對于突出物靠近脊髓腹側的旁中央型、甚至中央型胸椎間盤突出，由于脊髓的阻擋，仍需牽拉脊髓才可以完全切除。本組2例患者手術后運動障礙較前加重，經脫水劑、甲強龍、神經營養藥物治療后1例恢復至術前水平，1例雖然有所恢復，但較術前仍差。為避免后路手術時對脊髓的牽拉性損傷，筆者自行設計了角翼骨刀(專利號: ZL200920020814.6，見圖1～2)，該骨刀頭端的弧形設計在后路手術時可以由脊髓旁側延伸至脊髓腹側進行操作，由脊髓兩側可完全切除脊髓正前方的硬化間盤，有效的避免了神經損傷的發生。

3.2 植骨愈合延遲 由于該手術方式破壞了胸椎兩側的關節突關節，脊柱局部穩定性受到破壞。因此，筆者認為此類手術必須進行椎間植骨內固定。但3例患者術后6個月植骨仍未愈合，其中2例經延長愈合時間，約術后12個月獲得骨性融合，1例發生內固定螺釘斷裂，術后18個月骨性融合后取出內固定。為提高植骨愈合融合率，我們自行設計了終板處理器(專利號: ZL201020138023.6，見圖3)，其頭部擁有螺紋狀切齒，可對軟骨終板形成切割效應，同時不損傷骨性終板，可有效提高植骨愈合率，同時縮短植骨愈合時間。

圖1 角翼骨刀實物圖圖2 刀頭局部放大圖

圖3 終板處理器實物圖

3.3 術中硬膜撕裂 本組5例患者術中硬化突出間盤與硬脊膜黏連非常嚴重，手術分離時無可避免的造成了硬膜的撕裂。為此我們自行設計了麻面神經剝離子，該剝離子底面為柳葉狀，可大大增加剝離子與硬化間盤間的摩擦力，防止“失手”或者剝離子的意外滑動。該剝離子背面為光滑面，不用擔心會劃破硬膜或對神經造成損傷。同時角翼骨刀刀頭前方的導引翼設計可以使骨刀在脊髓前方的盲操作獲得引導作用，將硬膜與后縱韌帶分離，可有效避免硬膜的損傷，減少硬膜撕裂發生。

手術并發癥是一個較為廣泛的概念，本文只是簡單講述了我們較為常見的幾種并發癥，并進行原因分析，給出了我們自己的一些處理此類并發癥的經驗，存在一定的局限性，尚有待進一步研究。

［1］Matsumoto M，Chiba K，Toyama Y，et al.Surgical results and related factors for ossification of posterior longitudinal ligament of the thoracic spine: a multi-institutional retrospective study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):1034-1041.

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［4］Kawahara N，Tomita K，Murakami H，et al.Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(1):39-46.

［5］Takahata M，Ito M，Abumi K，et al.Clinical results and complications of circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(11): 1199-1208.

［6］Yang C，Bi Z，Fu C，et al.A modified decompression surgery for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament: a case report and literature review［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(13): E609-613.

［7］莊青山，徐兆萬，門闊業，等.角翼骨刀在經關節突入路治療硬化性胸椎間盤突出癥中的應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(10):830-833.

［8］Takeuchi A，Miyamoto K，Hosoe H，et al.Thoracic paraplegia due to missed thoracic compressive lesion after lumbar spinal decompression surgery: report of three cases［J］.Neurosurgy，2004，100(1 Suppl Spine):71-74.

［9］Kenji H，Osamu O，Tokuo M，et al.Anterior decompression for myelopathy resulting from thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine，2002，27(10):1070-1076.

［10］Anand N，Regan JJ.Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic disc disease: classification and outcome study of 100 consecutive cases with a 2-year minimum follow-up period［J］.Spine，2002，27(8):871-879.

［11］陳建梅，姚曉東，黃麗花，等.后路漂浮法減壓內固定治療嚴重黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥［J］.實用骨科雜志，2012，18(12):1061-1063.

文章編號:1008－5572(2016)02－0146－05

R681.5+3

B

1008－5572(2016)02－0144－03

山東省科技發展計劃項目(2013GSF11869);實用新型專利:角翼骨刀(ZL200920020814.6);終板處理器(ZL201020138023.6);*本文通訊作者:徐兆萬

2015-12-07

吳沁民(1984－)，男，主治醫師，濰坊市人民醫院脊柱外科，261041。