ISO 15189血細胞分析儀室內質控管理體系的建立*

王 琳，張麗霞，劉 健，高 麗，徐 建，潘世揚

(南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，南京 210029)

·論 著·

ISO 15189血細胞分析儀室內質控管理體系的建立*

王 琳，張麗霞△，劉 健，高 麗，徐 建，潘世揚

(南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，南京 210029)

目的 為提高實驗室全血細胞分析結果的準確性和可靠性，根據ISO 15189:2012的相關規定，建立一套適宜的血細胞分析儀室內質控體系。方法 使用儀器配套的高、中和低3種水平質控品對全血細胞常規分析22個項目進行檢測，繪制Levey-Jennings控制圖，每月或每批次對質控數據進行分析與評估。結果 建立了一套適宜的室內質控管理體系，包括質量目標的設立、新質控靶值和標準差的設定和質控規則的選擇等。新批號質控設定靶值時，MCV、HCT和MCHC應采用至少20個值的均值，而其余項目可以采用10個值的均值；同一項目不同水平和不同品牌以及相同品牌不同儀器之間，某些項目CV值也存在差異，因此應根據不同水平、不同儀器設立相應的質量目標以及新批號的SD值。MCV、HCT和MCHC根據質控品特點，質控圖存在漂移現象，因此采用13 s和22 s規則，其余項目則采用13 s、22 s和10x規則。結論 在符合ISO15189相關規定的基礎上，結合本實驗室的實際情況，建立了一套適宜的室內質控管理體系。

血液分析儀； 室內質控； ISO15189

ISO15189醫學實驗室認可準則和各個領域的應用說明為實驗室質量管理提供了重要依據。相比舊版，新版(ISO15189:2012)部分內容發生變化，本文依據新版相關規定，結合本實驗室實際工作情況，探討如何通過血常規質量目標的設立、新質控靶值和標準差的設定以及質控規則的選擇等，來建立一套適宜的血細胞分析儀室內質控管理體系。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 儀器及試劑 Sysmex XE-2100、Sysmex XT-4000i和Beckman Coulter LH750全自動血細胞分析儀及相應的配套試劑。

1.1.2 質控品 Sysmex和Beckman Coulter提供的儀器配套質控品，包含高、中和低3個水平。

1.2 方法

1.2.1 儀器狀態 4臺全自動血液分析儀按照ISO15189 相關規定定期完成儀器校準、性能驗證和儀器比對等工作，并做好日常維護保養以保證儀器處于良好狀態。

1.2.2 室內質控檢測 每日至少檢測1次室內質控，高、中、低3個水平，包含常規分析22個項目。檢測前將質控品從冷藏冰箱(2～8 ℃)中取出，室溫下回溫15 min，按要求充分輕輕混勻。

1.3 靶值及標準差的設定

1.3.1 暫定靶值及標準差設定 與舊批號平行，每天不同時間段，每水平質控品各取1瓶，至少3 d，檢測10次。對數據進行異常值檢驗，如果發現異常值，需重新檢測以補足10個數據。以此10個數據的平均數作為新批號質控品的暫定靶值，靶值應落在廠商提供的范圍內，并根據實驗室過去半年的CV值以及本實驗室制定的質量目標，選擇本實驗室適宜的CV值，根據公式：“標準差=本實驗室適宜CV×靶值÷100”計算出暫定標準差。

1.3.2 靶值及標準差的確定 累計20個質控結果，重新計算靶值，并根據適宜的CV值計算出標準差，以此作為該批號質控品的最終設定靶值和標準差。

1.3.3 本實驗室適宜CV值的選擇

1.3.3.1 加權平均CV的使用 根據不同水平質控品，分別計算之前6個月該水平所有批號的CV累計值即加權平均CV%，計算式為：加權平均CV%[1-3]=(n1×CV1+n2×CV2+n3×CV3+n4×CV4+n5×CV5+n6×CV6)÷(n1+n2+n3+n4+n5+n6)，n為每批的質控次數，其中也包括失控的次數。

1.3.3.2 最大CV的使用 根據各個項目特點，選擇前半年所有CV值中最大CV值作為適宜CV值。

1.4 質控分析 檢測完繪制Levey-Jennings控制圖，按月或者批號打印質控圖并進行質控分析，統計CV值。

1.5 室內質控規則的選定 根據ISO15189：2012 規定，應至少采用13 s和22 s規則。根據實驗室質控情況，對于MCV、HCT和MCHC項目采用13 s和22 s規則，其他項目則加10x規則。

1.6 質量目標的設定 本實驗室血液常規分析22個項目中，CLIA′88實驗室法規涵蓋的項目主要有WBC、RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC 和PLT。此類項目室內質控目標均設為CV≤1/3 Tea。其余項目室內質控目標則根據本實驗室實際工作中室內質控數據累計統計，并根據不同儀器，采用適宜的質量目標。

1.7 統計學處理 通過實驗室信息系統得到Levey-Jennings控制圖，并得到平均值、標準差和CV值等。

1.8 相關依據

1.8.1 ISO15189:2012《醫學實驗室質量和能力的認可準則》。

1.8.2 《醫學實驗室質量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域的應用說明》(CNAS-CL43：2012)。

1.8.3 《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》(GB/T 20468-2006)。

1.8.4 《臨床血液學檢驗常規項目分析質量要求》(WS/T406-2012)。

1.8.5 美國臨床實驗室改進修正法案CLIA 88能力驗證計劃。

2 結 果

2.1 靶值的設定 新批號質控設定靶值時，筆者多次將不同水平10個值、20個值和一個批號或者1個月所有值的實際均值進行了比較分析，見表1，發現無論是Beckman Coulter還是Sysmex，MCV的 10個值計算的均值和20個值計算出的均值以及實際均值相差較大，總是低于后兩者。而Beckman Coulter的HCT和MCHC也存在差異(MCHC前者高于后者)，但差異低于MCV。這3個項目如果采用10個數值的均值作為靶值，會在后期造成質控圖的明顯漂移，出現假失控。相比于這幾項，其余項目則相差不大。因此認為在設定靶值時，MCV、HCT和MCHC采用至少20個值的均值作為靶值比較合適，而其余可以采用10個值作為設定靶值。

表1 某批次部分3種不同水平不同質控數量數據的平均值計算

1～3代表不同水平質控；a、b和c分別代表10個數據和20個數據、當批次或者當月實際均值；B和S分別代表Beckman Coulter和Sysmex品牌質控。

表2 2014年下半年部分項目累計CV值一覽表

續表2 2014年下半年部分項目累計CV值一覽表

1～3代表不同水平質控。

2.2CV值分析 對22個項目的累計CV值分析發現，累計CV值與各項目質控的水平值高低相關，同一項目不同水平質控品累計CV值有差異。不同儀器品牌，以及相同儀器品牌不同儀器之間，某些項目累計CV值也存在差異，部分項目累計CV值見表2、圖1。

圖1 2014年RBC低值水平CV值

2.3 各項指標質控圖分析 對本實驗室不同儀器的血常規各項指標質控圖進行分析，發現MCV、HCT和MCHC質控圖有漂移趨勢。尤其MCV值，其前期和后期值分別在均值下方和上方。其余項目的在控質控數據在均值兩側隨機分布。根據MCV這個項目的特點，筆者采用了浮動均值法(X-B分析法)作為補充。圖2為本實驗室隨機抽取的Beckman Coulter LH750與Sysmex XE-2100某批次全血質控品MCV質控圖，圖3為相對應的浮動均值法MCV質控圖。

A:Beckman Coulter LH750；B:Sysmex XE-2100。

圖2 MCV某批次質控圖

A:Beckman Coulter LH750；B:Sysmex XE-2100。

圖3 浮動均值法MCV質控圖

3 討 論

血液分析儀檢測的室內質控，新批號質控靶值的設定非常關鍵，根據ISO15189：2012，應至少采用3 d不同時間段10個值的均值作為中心線。本實驗室對室內質控數據分析發現，對于MCV，如果采用前3天10個值的均值作為中心線，有可能造成后期實際均值偏離設定靶值，出現警告、假失控的概率升高[4]，這是因為血常規質控品穩定性較差，開瓶有效期短，在檢測過程中難免會出現因封閉，冷藏不及時，導致質控品揮發，細胞膨脹等情況[5]，因此引起MCV的曲線趨勢變化。所以筆者就各類質控品的有效期長短(Beckman Coulter提供的質控品有效期為1個月，Sysmex提供的質控品有效期為2個月)制定出先以10個值為暫定靶值，再以累計20個和30個數據為最終設定靶值的方法，很大程度減小了因質控品性質改變而造成的偏差。而相對于Sysmex，Beckman Coulter除了MCV，其HCT和MCHC隨著時間的延長，測定值的差異性也較明顯，因此也采用20個值的累計值為最終設定靶值。

根據ISO15189：2012，全血細胞計數至少使用13 s和22 s失控規則。筆者經過分析，根據各個項目的特點，采用了不同的質控規則。例如MCV、HCT和MCHC只選用了12 s警告規則、13 s和22 s失控規則，而對于其他項目，相對穩定，除了以上規則，再增加10x規則，用來監測儀器結果是否發生偏移。

MCV質控圖經常會出現隨時間推移曲線從下到上的趨勢變化，曲線的漂移導致實際工作中報警和出控概率提高，但這并不是因為儀器本身準確性出現問題，所以筆者針對這種現象加用了浮動均值法(X-B分析法)進行監測[6-7]，即每天隨機選取20份患者血液樣本為一組(血液科患者除外，標本量多的可以多選幾組)，計算MCV均值，連續20 d以上，以均值的3%為失控線繪制質控圖，結果顯示，即便MCV每日質控品檢測結果有上漂趨勢，但X-B分析法顯示正常，并無出控現象，很好地補充了全血質控品因本身穩定性差而出現假失控的缺陷。此方法同樣用于HCT和MCHC。

根據ISO15189：2007，血常規新批號質控CV的設定應采用前3或6個月的累積CV即加權平均CV，從而得出預設SD，而ISO15189：2012則未做具體說明。本實驗室對累計CV值做了統計，但在新批號設定CV值時并沒

有完全采用累計CV，而是在不超過本實驗室制定的室內質控目標的情況下，采用最適宜的CV值，主要根據實際情況包含6個月的累計CV值和最大CV值。從而根據相應公式計算出標準差作為設定標準差。原因為某些項目加權平均CV值相比室內質控目標過小，計算出的標準差也相對較小，造成控制限較窄，質控檢測時警告和失控的次數變多，給實際工作帶來了不必要的麻煩。但如果采用累計最大CV，既滿足了室內質控目標要求，又可以簡化計算，減少假失控次數和分析時間。

對于白細胞分類，Beckman Coulter 的嗜堿性粒細胞由于質控品水平含量低的原因，CV值大，評價價值不大，根據每個月的實際情況采用SD值作為質控目標，并且在新批號質控品設定的時候也采用直接設定SD的方法。

根據對累計CV值的統計，發現CV值與項目水平值高低相關，同一項目不同水平質控品累計CV值有差異。而不同儀器品牌，以及相同儀器品牌不同儀器之間某些項目累計CV值也存在差異。儀器之間因其放置環境、溫濕度、維護保養狀態、工作量、損耗程度的不同，所以即便是同一批質控品，每臺儀器的不精密度也會呈現差異。因此針對這種差異，實際工作中應該根據不同水平和不同儀器設定不同的CV值以及相應的質量目標。

本實驗室除了按照相關 ISO15189要求建立自己的室內質控管理體系外，還通過參加Sysmex在線質控和采用浮動均值法等作為補充[8-9]。總之，在 ISO15189血細胞分析儀室內質控工作中，既要熟讀相關規定，也要結合實際情況，建立適合本實驗室的管理體系。

[1]肖亞玲,王薇,王治國.ISO15189：2012與室內質量控制[J].臨床檢驗雜志,2014,32(2):124-125.

[2]胡麗濤,何法霖,王治國,等.血液分析儀的室內質量控制[J].國際檢驗醫學雜志,2011,32(15):1777-1779.

[3]董家書,彭華,鄒單東,等.血液細胞分析儀室內質控的范圍設定與實踐[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(23):3213-3214.

[4]高淑芳,吳春燕.血液分析儀全血細胞計數兩種室內質控規則的探討[J].臨床檢驗雜志,2009,27(1):74-75.

[5]李勝發,白垚.血常規室內質控項目平均紅細胞體積的趨勢解析[J].檢驗醫學與臨床,2014,11(22):3228-3229.

[6]何育才.血液分析儀的室內質量控制研究[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(4):471-472.

[7]楊文念,鐘金清,孟明.浮動均值法在血液分析中的應用探討[J].實驗與檢驗醫學,2011,29(4):445-447.

[8]曾素根,李倚,左永太,等.血細胞分析儀的新型質控模式-在線質控[J].華西醫學,2007,22(3):581-583.

[9]金永梅,毛志剛,曾素根,等.Sysmex-XN系列全自動血細胞分析儀質量監管體系的建立及應用[J].華西醫學,2014,29(5):875-878.

Establishment of internal quality control system for automated hematology analyzer according to ISO15189*

WangLin,ZhangLixia△,LiuJian,GaoLi,XuJian,PanShiyang

(DepartmentofClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China)

Objective To establish a proper internal quality control(QC) system for the automated hematology analyzer according to the corresponding stipulation by ISO15189:2012.Methods The high,normal and low levels of controls offered by the instrument were used to detect 22 items in whole blood cells routine analysis,draw the Levey-Jennings chart,analyze and evaluate the quality control data for each month or each batch.Results A proper QC system was established,including quality goals setting,new QC target value and standard deviation calculating and the QC rules choosing.In setting the target value for new batch of control,MCV,HCT and MCHC should adopt the mean values of at least 20 values,while other items could adopt the mean values of 10 values; the difference ofCVvalues for some items existed in different QC levels,different brands or different instruments in the same brand.Therefore,the quality goals and standard deviation for new batch should be set according to different levels and different instruments.Due to the QC characteristics and existence of QC chart drift phenomenon,therefore MCV,HCT and MCHC should adopt the 13 sand 22 srules.For the other items,the 13 s,22 sand 10x rules were adoted.Conclusion Under the corresponding stipulations of ISO15189 and by combining with the laboratory practical situation,a set of applicable internal quality control system is established.

hematology analyzer; quality control; ISO15189

江蘇省實驗診斷學重點實驗室(No.XK201114)。

王琳，女，技師，主要從事臨床基礎檢驗研究。

△，E-mail:ssrwater@126.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.007 文獻標識碼：A 文章編號：1673-4130(2016)07-0883-04

2015-11-10)