2012～2014年鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥性檢測

柳 玲，李 鼎，王慶林△

(1.湖南師范大學醫學院檢驗系，湖南長沙 410006；2.安化縣人民醫院，湖南益陽 413500)

·論 著·

2012～2014年鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥性檢測

柳 玲1，李 鼎2，王慶林1△

(1.湖南師范大學醫學院檢驗系，湖南長沙 410006；2.安化縣人民醫院，湖南益陽 413500)

目的 了解鮑曼不動桿菌的臨床分布及其對常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據。方法 對安化縣人民醫院2012～2014年臨床分離出的206株鮑曼不動桿菌的臨床分布與耐藥情況進行分析。細菌鑒定由檢驗科完成，采用紙片擴散法進行藥敏試驗，結果按CLSI 2012標準判定。結果 2012～2014年共分離細菌2 803株，其中鮑曼不動桿菌206株，2012～2014年該菌分別占比6.71%、6.82%、8.19%，呈逐年上升趨勢。標本主要分離自痰液(78.16%)，其次為尿液(7.28%)、肺泡灌洗液(6.80%)、傷口分泌物(3.40%)、血液(2.91%)。其感染患者主要分布于呼吸內科(40.29%)和神經外科(22.82%)。鮑曼不動桿菌對20種常用抗菌藥物的檢測結果顯示耐藥性普遍較高,其中3年耐藥率升高最顯著的藥物依次為頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、哌拉西林、環丙沙星,而對美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟的3年耐藥率均低于35%。結論 鮑曼不動桿菌是醫院感染中重要條件致病菌，且耐藥率較高，應加強對鮑曼不動桿菌耐藥性的監測，合理使用抗菌藥物，阻止鮑曼不動桿菌耐藥菌株在醫院內定植和交叉傳播。

鮑曼不動桿菌； 臨床分布； 抗菌藥物； 耐藥性

鮑曼不動桿菌是一種需氧革蘭陰性桿菌，在自然界中甚至是人的皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中廣泛存在，為醫院最常見的條件致病菌之一[1]，在免疫力低下時可侵入人體內，引起泌尿生殖系感染、腦膜炎、菌血癥、傷口感染等[2]。近年來,由于抗菌藥物大量于臨床應用,鮑曼不動桿菌耐藥現象日趨嚴重，且呈現多重耐藥,不僅給臨床治療增加了難度和成本,也給患者徒增了痛苦。本文通過對2012年～2014年安化縣人民院臨床分離的206株鮑曼不動桿菌的分布及耐藥性進行分析，為預防鮑曼不動桿菌院內感染及臨床用藥提供合理的依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2012年1月1日至2014年12月31日安化縣人民院17 043例臨床送檢標本中分離細菌2 803株，其中鮑曼不動桿菌206例。標本來自于門診及住院患者，剔除同一患者一次住院的重復菌株。

1.2 培養基和藥敏紙片 分離培養基、 MH瓊脂干粉及藥敏紙片均購自衛生部藥品生物檢定所。藥敏紙片包括氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、復方磺胺甲噁唑、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、多黏菌素E。

1.3 細菌培養和鑒定 鮑曼不動桿菌的培養、分離、鑒定由安化縣人民院檢驗科完成。血液標本用美國BD公司的BACTEC9050全自動血液培養儀增菌，各類標本嚴格依據 《全國臨床檢驗操作規程》進行生化培養和鑒定，采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK-ATB Express半自動細菌鑒定分析儀鑒定為鮑曼不動桿菌。標準菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853和大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 藥敏試驗 藥敏試驗采用K-B紙片法。用棉簽將0.5 麥氏單位的菌液均勻涂抹于MH平板上5～10 min后，貼上藥敏紙片，經 35～37 ℃恒溫箱培養18 ～ 24 h，量出抑菌環直徑，記錄實驗結果。根據CLSI 2012標準判斷藥敏試驗結果:耐藥 (R)，中度敏感 (I)，敏感(S)。

1.5 數據分析 結果判斷和數據分析依據采用WHONET5.6版本統計分析數據。

2 結 果

2.1 鮑曼不動桿菌占檢出病原菌的百分率 安化縣人民醫院2012年～2014年所有臨床送檢標本中(17 043例)共檢出2 803株細菌，其中鮑曼不動桿菌206株。各年占檢出病原菌的百分率詳見表1。由表1可知，鮑曼不動桿菌在病原菌中的構成比在逐年增加。

表1 2012～2014年鮑曼不動桿菌在病原菌中的構成比

2.2 不同來源標本中鮑曼不動桿菌的檢出情況 2012～2014年臨床分離的鮑曼不動桿菌以痰標本中檢出率最高，構成比為78.16%，其次為尿液(7.28%)、肺泡灌洗液(6.80%)、傷口分泌物(3.40%)、血液(2.91%)、其他標本(1.45%)。其他標本包括膽汁2例，腹水1例，詳見表2。

表2 347株鮑曼不動桿菌的臨床標本來源情況[n(%)]

2.3 鮑曼不動桿菌在各臨床科室中的檢出情況 2012～2014年鮑曼不動桿菌在各科室的菌株數呈逐年增加的趨勢，引發感染的科室分布較為廣泛，其中呼吸內科送檢標本中檢出最多,構成比為40.29%，其次為神經外科、泌尿外科、心血管內科，分別為22.82%、14.08%、11.17%，詳情見表3。

2.4 鮑曼不動桿菌耐藥性分析 3年間鮑曼不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星等20種常見抗菌藥物的耐藥率詳見表4。由表4可知，鮑曼不動桿菌對多黏菌素E耐藥率最低，3年耐藥率均≤1.61%。對氨芐西林、頭孢噻吩耐藥率最高，連續3年耐藥率均為100.00%。此外3年耐藥率均≤35%的有美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟，而3年耐藥率均>60%的有頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢西丁、環丙沙星、左氧氟沙星。

表3 2012～2014年鮑曼不動桿菌在各臨床科室的

△：包括普外科和骨科。

表4 2012～2014年鮑曼不動桿菌對20種常見抗菌

3 討 論

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的大量使用和各種侵入性輔助醫療設備的廣泛應用，鮑曼不動桿菌在醫院感染中的發生率明顯上升。美國國家院感監測系統顯示，在引起醫院感染的革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌已成為僅次于銅綠假單胞菌的第二類非發酵菌[3]。 由表2.1可知，鮑曼不動桿菌的檢出率與同期分離菌株相比，呈逐年上升趨勢，構成比由2012年的6.71%上升至2014年的8.19%。

鮑曼不動桿菌的的感染主要以下呼吸道為主，在患者進行氣管內插管或機械輔助通氣時，發生感染的幾率最高，通常是吸入了包含病原體的氣溶膠或分泌物而導致感染。本研究中，鮑曼不動桿菌在痰液標本的檢出率最高，占78.16%，肺泡灌洗液占6.80%，來自呼吸道的標本總計占84.96%，這與文獻報道基本一致[4-5]。表2.2顯示鮑曼不動桿菌在血液、傷口分泌物、尿液、膽汁、腹水中也有分布，可引起人體多部位的感染，可能與該菌在自然界分布很廣，醫院環境內容易條件致病，機體長期使用抗菌藥物導致體內微生態失衡有關。故應加強醫院感染管理中呼吸道感染的控制和預防，才能有效降低院內感染。

研究顯示[6]，鮑曼不動桿菌感染以重癥監護室(ICU病房)為主，其次為呼吸內科和神經外科。這是因為ICU患者大多數是高危人群，多數免疫力低下、感染嚴重，治療過程中經常接受氣管插管、留置導管和吸痰等侵入性醫療操作，已成為獲得感染的高發區。由于該院還未設ICU病房，危重患者都在各科室的搶救室里治療，但是該研究的統計結果也已經能說明鮑曼不動桿菌的感染主要在免疫力低下、插管、機械通氣等需要輔助設備的人群中發生。本研究顯示，鮑曼不動桿菌的感染主要在呼吸內科，共檢出83株，構成比為40.29%。其次為神經外科，共檢出47例，構成比為22.82%。這是因為呼吸科和神經外科患者大多數長期住院，年老體弱，生活自理能力差，部分患者必須長期使用抗菌藥物控制感染，甚至靠呼吸機維持生命，容易導致鮑曼不動桿菌高分離率。

隨著抗菌藥物和新醫療技術的廣泛應用，鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物敏感性越來越低，耐藥率越來越高，尤其多重耐藥鮑曼不動菌(MDRAB)的出現，使之成為全球性的臨床治療難題和研究熱點[7]。與2012年相比，2013年鮑曼不動桿菌的耐藥率上升趨勢明顯，其中耐藥率升高最顯著的藥物為頭孢他啶(23.15%)，其次為復方磺胺甲噁唑(14.64%)、左氧氟沙星(14.06%)、哌拉西林(11.67%)、環丙沙星(11.61%),這與臨床大量應用上述藥物有關。然而，到2014年上述藥物的耐藥率上升緩慢甚至有些出現下降的現象，這與2014年該院加強了對抗菌藥物的管理有關。因此，應嚴格把握此類藥物的適應證，避免不合理用藥的發生。本研究調查得出鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛、頭孢噻吩、頭孢西丁的耐藥率均>89%，3年中對氨芐西林、頭孢噻吩耐藥率都是100.00%，表明鮑曼不動桿菌對這類頭孢菌素類高度耐藥。這主要是因為鮑曼不動桿菌能產生β-內酰胺酶,菌膜通透性改變、青霉素結合蛋白(PBPs) 的缺失和親和力降低所致[8]。鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟的敏感率較高，這可能與第四代頭孢菌素類藥物對β-內酰胺酶穩定性高有關。另外，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，可能因舒巴坦類的β-內酰胺酶抑制劑可抑制或殺滅鮑曼不動桿菌產生的PBPs[9]，也與其能與β-內酰胺酶不可逆結合、直接作用于青霉素結合蛋白有關[10]。因此，舒巴坦類抗菌藥物對鮑曼不動桿菌具有良好的抗菌活性，可依據其藥敏結果優先選擇用藥。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制非常復雜[11-12]，主要有：(1)產生藥物滅活酶(主要包括β-內酰胺酶類水解酶和16SrRNA甲基化酶)；(2)改變PBPs，使抗菌藥物失效；(3)細胞膜的通透性下降，外膜孔蛋白出現缺失、 突變或減少，藥物分子通過外膜的能力將大大降低，從而出現多重耐藥性；(4)細菌主動外排系統的過度表達，能夠使細胞內藥物濃度降低并提高對藥物的耐受性，使其對多種抗菌藥物同時耐藥；(5)整合子系統的形成。MDRAB的出現，可能是鮑曼不動桿菌利用整合酶整合了多種耐藥性基因的結果。本研究顯示，鮑曼不動桿菌對環丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率2012年就已經大于60%，到2014年大于80%,這是由于：(1)gyrA和parC基因突變導致拓撲酶Ⅱ和拓撲異構酶Ⅳ結構改變；(2)外膜蛋白通透性改變導致藥物吸收較少所致有關[13]。鮑曼不動桿菌2012年對米諾環素E表現為全敏感，2013～2014年耐藥率很低，分別為1.52%、1.61%，這與該院臨床幾乎不使用這種抗菌藥物有關。同時米諾環素E雖然對鮑曼不動桿菌有很好的殺菌效果，但是因其價格昂貴、肝腎毒性等原因[14]，臨床應用到了一定的限制。因此，殺滅鮑曼不動桿菌，可以考慮聯合用藥。

綜上所述，由于鮑曼不動桿菌耐藥機制極其復雜，耐藥情況變化迅速，耐藥形勢十分嚴峻。醫院應該加強抗菌藥物的臨床管理[15]，合理使用抗菌藥物，延緩、減少和避免耐藥鮑曼不動桿菌的產生，做好不同病區、不同環境下該菌耐藥趨勢的監測，指導和幫助臨床合理選擇抗菌藥物，從而阻止鮑曼不動桿菌耐藥菌株在醫院內定植和交叉傳播。

[1]倪語星,尚紅.臨床微生物學與檢驗[M].北京:人民衛生出版社,2007:159.

[2]李秀,段窮,李威,等.735株鮑曼不動桿菌的耐藥性分析[J].中國實驗診斷學,2011,15(12):2155-2156.

[3]Peleg AY,Seifert H,Paterson DL.Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev,2008,21(3):538-582.

[4]習慧明,徐英春,朱德妹,等.2010年中國 CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(2):98-105.

[5]張輝,張小江,徐英春,等.2011年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2013,13(2):342-348.

[6]陳鵬,丁進亞.鮑曼不動桿菌耐藥機制的研究進展[J].醫學綜述,2012,18(15):2463-2465.

[7]王臨英,黃文祥.泛耐藥鮑曼不動桿菌的防治進展[J].重慶醫學,2010,39(20):2808-2811.

[8]習慧明,徐英春,朱德妹,等.2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(2):98-104.

[9]談華,邵海楓,王錦娜,等.舒巴坦單劑及舒巴坦與第三代頭孢素聯合對鮑曼不動桿菌的體外抗菌作用比較[J].中國抗菌藥物雜志,2006,21(8):488-491.

[10]馬序竹,呂媛.鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物耐藥機制[J].中國臨床藥理學雜志,2009,25(1)：90-94.

[11]鄭衛東,陳娟,郭亮,等.鮑曼不動桿菌耐藥性分析及治療應對策略[J].國際檢驗醫學雜志,2014,35(12):1597-1599.

[12]王瑋瑋,王厚照.多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥機制研究進展[J].國際檢驗醫學雜志,2011,32(21):2487-2489.

[13]瞿嶸,郭智,凌云,等.替加環素聯合美羅培南治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的臨床分析[J].中國醫藥,2013,8(8):1173-1174.

[14]李耘,呂媛,薛峰,等.衛生部全國細菌耐藥監測(Mohnarin) 2011～2012年革蘭陰性菌耐藥監測報告[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(3):260-277.

[15]許銀,景慧琴,陳冕.一起鮑曼不動桿菌引起醫院感染聚集性爆發的調查[J].中國消毒學雜志,2012,29(8):737-738．

Clinical distribution and antimicrobial resistance detection of Acinetobacter baumannii infection during 2012-2014

LiuLing1,LiDing2,WangQinglin1△

(1.DepartmentofLaboratoryMedicine,MedicalCollegeofHunanNormalUniversity,Changsha,Hunan410006,China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,AnhuaCountyPeople′sHospital,Yiyang,Hunan413500,China)

Objective To understand the clinical distribution of Acinetobacter baumannii and its resistance to commonly used antibiotics so as to provide the theoretical basis for rational clinical use of antibacterial medicines.Methods The clinical distribution and drug resistance situation of 206 strains of clinically isolated Acinetobacter baumannii in the Anhua County People′s during 2012-2014 were analyzed.The bacterial identification was completed by the department of clinical laboratory,the drug susceptibility test was performed by adopting the disk diffusion method，and the detection results were judged according to CLSI 2012 criteria.Results A total of 2 803 strains of bacteria were isolated during 2012-2014,including 206 strains of Acinetobacter baumannii.Its constituent ratios during this period were 6.71%,6.82% and 8.19%,showing the increasing trend year by year.The samples were mainly isolated from sputum (78.16%),followed by urine(7.28%),bronchoaleolar lavage fluid (6.80%),wound secretion(3.40%) and blood(2.91%).The infected patients were mainly distributed in the respiratory department (40.29%) and neurosurgery department(22.82%).The detection results of Acinetobacter baumannii showed the higher resistance to 20 kinds of commonly used antibacterial drugs,in which the drugs with most significantly increase in 3-year drug resistance rate were in turn ceftazidime,cotrimoxazole,levofloxacin,piperacillin and ciprofloxacin,the 3-year resistance rate to meropenem,imipenem,cefoperazone/sulbactam and cefepime was less than 35%.Conclusion Acinetobacter baumannii is the major opportunistic pathogenic bacterium in nosocomial infection with higher drug resistance rate.It is necessary to strengthen the monitoring of Acinetobacter baumannii drug resistance and rationally use antibacterial medicines in order to stop the drug-resistant strains colonization and cross expansion in hospital.

Acinetobacter baumannii; clinical distribution; antibiotics; drug resistance

柳玲，在讀碩士研究生，檢驗技師，主要從事病原生物學的研究。△通訊作者，E-mail:wangqinglin68@yeah.net。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.011 文獻標識碼：A 文章編號：1673-4130(2016)07-0895-03

2015-11-15)