肝硬化患者凝血功能、血小板參數、網織紅細胞參數的變化與Child-Pugh分級的關系

吳紅麗，孫岳楓

(天津市第二人民醫院 300192)

·論 著·

肝硬化患者凝血功能、血小板參數、網織紅細胞參數的變化與Child-Pugh分級的關系

吳紅麗，孫岳楓

(天津市第二人民醫院 300192)

目的 了解肝硬化患者凝血功能、血小板參數、網織紅細胞參數的變化與Child-Pugh肝功能分級的關系。方法 分別采用全自動血液分析儀和全自動血凝儀測定163例肝硬化患者和50例健康對照者的凝血功能指標(PT、APTT、Fig、TT)，血小板參數(PLT、MPV、PDW、PCT)和網織紅細胞參數(RET#、RET%、IRF)。比較肝硬化組與對照組、肝硬化Child-Pugh分級后組間凝血功能、血小板參數和網織紅細胞參數的變化。結果 與對照組比較，肝硬化患者Fig降低，PT、APTT、TT延長，PLT、PCT下降，MPV、PDW升高，RET計數、RET%、IRF升高，差異有統計學意義(P<0．05)；Fig隨著Child-Pugh等級上升逐漸降低，PT、APTT、TT隨著Child-Pugh等級上升逐漸延長，PLT、PCT隨著Child-Pugh等級上升逐漸下降，MPV、PDW隨著Child-Pugh等級上升逐漸升高，RET計數、RET%、IRF隨著Child-Pugh等級上升逐漸升高(P<0．05)。結論 肝硬化患者存在凝血功能、血小板參數及網織紅細胞參數異常，其凝血功能，血小板參數及網織紅細胞參數的變化與Child-Pugh肝功能分級有密切相關，是判定肝臟損害程度、出血傾向及骨髓造血功能的重要指標。

肝硬化； 凝血功能； 血小板參數； 網織紅細胞參數； Child-Pugh分級

肝硬化是臨床上常見的慢性肝病，這種肝臟損害由一種或多種原因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害，會導致不同程度的肝功能異常，嚴重者常伴有門靜脈高壓、上消化道出血、肝性腦病等并發癥。多種凝血因子在肝臟中合成，穩定機體凝血系統和抗凝系統動態平衡肝臟起重要的調節作用。肝臟功能隨著肝細胞損傷嚴重程度而下降，機體常出現不同程度凝血功能障礙和血小板功能障礙。肝硬化患者常伴有脾大和脾功能亢進，從而導致單核-巨噬細胞系統破壞紅細胞增加，同時肝硬化患者常常存在胃腸功能障礙，營養不良，進而導致貧血的發生。最近幾年的研究表明，肝硬化患者凝血功能、血小板參數和網織紅細胞參數的變化有助于判斷患者的出血傾向和骨髓造血功能的狀況[1-2]。本研究通過分析肝硬化患者的凝血功能、血小板參數、網織紅細胞參數與Child-Pugh肝功能分級的關系，擬對肝硬化患者的病程獲得客觀的評價，為防治肝硬化患者出血、判斷患者骨髓造血功能和降低病死率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均選自本院2012年6月至2014 年6 月住院的肝硬化患者163 例，男102例，女61例，年齡43～65歲，平均年齡53歲。患者診斷均符合2000 年中華醫學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準[3]。根據Child-Pugh分級標準，A級患者 55例，B級患者 56例，C級患者52 例。所有患者均無冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腎功能衰竭等疾病，2 周內未輸血，未使用血制品和影響凝血機制的藥物，未進行腹膜透析和血液透析。同時選擇健康體檢者50 例為對照組(均無肝臟疾病和血液系統疾病)，男30例，女20例，年齡35～53歲，肝炎病毒標志物均陰性，肝功能正常。

1.2 檢測方法 清晨空腹狀態下，用含EDTA-K2抗凝劑的試管抽取患者靜脈血，使用Sysmex 4000 全自動血細胞計數儀檢測紅細胞計數(RBC)，血紅蛋白含量(HBG)、血小板計數(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、網織紅細胞絕對數(RET#)、網織紅細胞百分數(RET%)、未成熟網織紅細胞指數(IRF)；同時采集靜脈血置于含枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，用法國STAGO Compact 全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fig)及凝血酶時間(TT)。在上述相同條件下，對照組抽取靜脈血檢測上述項目。

2 結 果

2.1 凝血功能的變化與Child-Pugh分級的關系 肝硬化組與對照組比較，兩組差異有統計學意義。肝硬化不同Child-Pugh分級組 PT、APTT、TT、Fig存在明顯差異，且隨分級升高，PT、APTT、TT逐漸升高，而Fig逐漸降低，見表1。

2.2 血小板參數的變化與Child-Pugh分級的關系 肝硬化組與對照組比較，兩組差異有統計學意義，肝硬化不同Child-Pugh分級組 PLT、PCT、MPV、PDW存在明顯差異，且隨分級增加PLT、PCT逐漸降低，MPV、PDW逐漸增高，見表2。

2.3 網織紅細胞參數的變化與Child-Pugh分級的關系 肝硬化組與對照組比較，兩組差異有統計學意義；肝硬化不同Child-Pugh分級組RBC、HBG、RET#、RET%及IRF存在明顯差異，且隨分級增加RBC和HBG逐漸降低，RET#、RET%和IRF逐漸增高，見表3。

表1 對照組與肝硬化組凝血功能結果±s)

*：P<0.05，與對照組比較；#：P<0.05，與A級比較；&：P<0.05，與B級比較。

表2 對照組與肝硬化組血小板參數檢測結果±s)

*：P<0.05,與對照組比較；#：P<0.05,與A級比較；&：P<0.05，與B級比較。

表3 對照組與肝硬化組網織紅細胞參數檢測結果±s)

*：P<0.05,與對照組比較；#：P<0.05，與A級比較；&：P<0.05，與B級比較。

3 討 論

肝臟是合成多種凝血因子的場所，在保持凝血系統和抗凝系統動態平衡中起調節作用。

PT反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量和凝血因子Ⅰ的活性，上述任何一種因子的缺乏均引起PT的延長,表明外源性凝血異常。APTT是反映凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的活性，測定內源途徑凝血因子是否異常。參與凝血的內源性和外源性途徑的部分凝血因子是維生素K依賴因子，肝硬化時，由于肝細胞壞死導致維生素K的吸收，代謝紊亂。因此，依賴維生素K的凝血因子合成減少，影響內源性和外源途徑凝血因子。纖維蛋白原，是一種急性反應性蛋白，由肝臟合成，在肝臟嚴重受損或失代償時合成減少。患者血漿內類肝素抗凝物質和肝素的水平由TT反映，TT延長表明纖溶活動增強[4-5]。本研究中，在Child-Pugh分級中，隨著分級的增加，肝細胞損傷越嚴重，PT、APTT、TT明顯延長，Fig明顯降低,說明肝硬化患者的凝血功能變化與Child-Pugh分級密切相關。

血小板主要由骨髓-巨核細胞裂解，胞質脫落而成，主要是通過黏附于內皮下組織和釋放縮血管物質發揮其止血功能。肝功能受損時，可引起血小板生成素降低，血小板形態、結構和生理發生改變，導致血小板減少。PLT、MPV、PDW和PCT是反映血小板功能的重要指標。MPV是PLT減少及骨髓受抑程度的重要指標，骨髓增生低下導致PLT減少，骨髓受抑程度越大MPV值越小。PDW是血小板容積變異程度的主要參數，其增加說明血小板離散程度增大[6-8]。血小板在脾臟停留時間縮短，因而血小板的成熟受到抑制，可導致血小板體積增大，表現為MPV和PDW水平升高。本研究顯示，肝硬化組與對照組比較，MPV、PDW明顯升高，而PLT、PCT明顯降低，且隨肝功能Child-Pugh分級加重肝硬化組PLT、PCT逐漸降低，而MPV、PDW逐漸升高。可能原因：(1)肝硬化患者脾臟功能亢進，其單核-巨噬細胞系統可大量吞噬和破壞PLT(全身PLT的30%～40%儲存于脾臟的髓索)；(2)肝功能受損時，機體清除內毒素的能力減弱，增多的內毒素可以損傷血小板，使血小板減少；(3)肝硬化患者可伴有不同程度低蛋白血癥，纖維蛋白原結合于血小板上，使血小板易于聚集而減少；(4)肝臟是血小板生成素(TPO)的主要合成場所，肝細胞嚴重受損時，抑制TPO的合成，TPO的水平影響血小板數量和體積，故血小板的數量下降[9-10]；(5)肝硬化患者常伴有脾功能亢進，網狀內皮系統破壞PLT的能力增加，代償性骨髓巨核細胞增生，導致反應性新生血小板增多，形成“應激反應性大血小板”，導致MPV和PDW 增加[11]。本文研究顯示，在Child-Pugh分級中，分級越差，肝細胞損傷越嚴重，PLT降低越明顯，血小板參數變化越明顯，血小板不僅發生形態改變，隨著病情加重，血小板的數量降低，當患者病情惡化達到Child-Pugh分級C級時，血小板功能受到嚴重影響，患者甚至出現出血的癥狀。

肝病對血液系統有一定的影響,肝硬化患者存在較嚴重的貧血現象，其發生與肝硬化其他的臨床表現密切相關：(1)由于葉酸和維生素B12缺乏，血紅素合成減少，導致造血物質缺乏可誘發貧血；(2)門靜脈高壓食管靜脈曲張、凝血因子合成減少引起的出血可導致貧血；(3)脾功能亢進可使外周紅細胞破壞增多從而出現貧血；(4)因紅細胞生成素合成減少導致紅細胞生成障礙等。本試驗結果顯示，隨著肝硬化病程遷延,RBC計數和Hgb濃度逐漸下降,貧血日趨加劇[12-13]。網織紅細胞(Ret)可反映紅細胞系統增生狀況，是一種介于成熟紅細胞和晚幼紅細胞間尚未成熟紅細胞。本研究應用Sysmex XT-4000血細胞分析儀，采用核酸熒光染色方法和流式細胞術，通過測定網織紅細胞胞漿中的脫氧核糖核酸物質，將網織紅細胞分為3個階段：高熒光強度網織紅細胞(HFR)、中熒光強度網織紅細胞(MFR)和低熒光強度網織紅細胞(LFR)，其中MFR和HFR兩者之和與總網織紅細胞的比值則為IRF。正常情況下，未成熟網織紅細胞在外周血中含量很少，當造血系統受到刺激后，大量幼稚網織紅細胞被釋放入外周血，導致IRF顯著升高[13]。本研究顯示，肝硬化組較對照組RBC、HBG明顯降低，RET#、RET%、IRF明顯增高；在Child-Pugh分級中，隨分級加重、RBC、HBG逐漸降低，RET#、RET%、IRF逐漸增高。網織紅細胞參數在Child-Pugh分級中的變化與紅細胞參數呈負相關，可作為紅細胞造血的早期指征。在網織紅細胞參數中，IRF是相對獨立的參數，可觀察骨髓紅細胞造血功能狀態，能對骨髓紅系的造血情況有客觀的評估，通過對網織紅細胞參數的分析，對了解肝硬化患者貧血的嚴重程度、疾病狀況有重要作用。

綜上所述，分析肝硬化患者的凝血功能、血小板參數、網織紅細胞參數的變化對肝硬化患者的病程有客觀了解，為判斷肝硬化患者出血傾向，判斷患者骨髓造血功能，降低病死率提供理論依據。

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Relationship between changes of coagulation function,platelet parameters and reticulocyte parameters with Child-Pugh grade in patients with liver cirrhosis

WuHongli,SunYuefeng

(TianjinMunicipalSecondPeople′sHospital,Tianjin300192,China)

Objective To understand the relationship between the changes of coagulation function，platelet parameters and reticulocyte parameters with the Child-Pugh grade in the patients with liver cirrhosis.Methods The coagulation function index (PT,APTT,Fig,TT),platelet parameters(PLT,MPV,PDW,PCT) and reticulocyte parameters(RET#,RET%,IRF) were detected in 163 patients with liver cirrhosis and 50 healthy controls by using the automatic hematological analyzer and the automatic blood coagulation analyzer.Then the changes of coagulation function，platelet parameters and reticulocyte parameters were compared between the liver cirrhotic group and the control groups,and among different Child-Pugh grade groups.Results Compared with the control group，Fig in the liver cirrhosis group was declined,PT,APTT and TT were prolonged,PLT and PCT was decreased,while MPV and PDW were elevated,RET count,RET% and IRF were increased,the difference between the two groups were statistically significant(P<0.05); Fig was gradually declined with the Child-Pugh grade elevation,PT，APTT and TT were prolonged,PLT and PCT was decreased,while MPV and PDW were increased with the Child-Pugh grade elevation,and RET count,RET% and IRF were increased (P<0.05)． Conclusion The blood coagulation disturbance and abnormality of platelet parameters and reticulocyte parameters exist in the patients with liver cirrhosis.The changes of coagulation function,platelet parameters and reticulocyte parameters are closely related to the Child-Pugh classificatione,which are the important indicators for judging the liver damage,bleeding tendency and bone marrow hematopoietic function in the patients with liver cirrhosis．

liver cirrhosis； coagulation function； platelet parameter； reticulocyte parameters； Child-Pugh classification

吳紅麗，女，主管檢驗技師，主要從事臨床檢驗研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.015 文獻標識碼：A 文章編號：1673-4130(2016)07-0907-03

2015-11-28)