危重癥患兒血清維生素A水平變化及意義

賈鑫磊，錢素云，曾健生，張哲哲，李崢，劉珺

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京100045)

·臨床研究·

危重癥患兒血清維生素A水平變化及意義

賈鑫磊，錢素云，曾健生，張哲哲，李崢，劉珺

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京100045)

目的 探討危重癥患兒血清維生素A水平變化及意義。方法 選擇重癥監護病房收治的危重癥患兒83例，入院24 h內取其空腹靜脈血，采用ELISA法檢測血清維生素A，以血清維生素A水平<0.70 μmol/L為缺乏組，0.70～<1.05 μmol/L為亞臨床缺乏組，1.05～2.07 μmol/L為正常組。比較三組性別、年齡、原發病、伴發多臟器功能障礙綜合征(MODS)、入院24 h小兒危重癥病例(PCIS)評分及兒童死亡危險(PRISM)評分、機械通氣例數、28天存活率、住院時間。結果 83例危重癥患兒血清維生素A水平為(1.06±0.18)μmol/L，缺乏組0例、亞臨床缺乏組43例(51.8%)、正常組40例(48.2%)。亞臨床缺乏組、正常組性別、年齡、原發病、伴發MODS、PCIS評分、機械通氣例數、28天存活率、住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，亞臨床缺乏組PRISM評分高于正常組(P<0.05)。危重癥患兒入院24 h PRISM評分與血清維生素A水平呈負相關(r=-0.186，P=0.001)。結論 危重癥患兒維生素A亞臨床缺乏率較高，維生素A水平可能與病情危重程度有關。

危重癥；維生素A；兒童

維生素A是一種多功能的必需維生素，在抗感染方面具有不可忽視的作用。維生素A缺乏是世界范圍內，尤其是發展中國家最常見的微量營養素缺乏癥之一。近年研究發現，維生素A與兒童呼吸道疾病密切相關，其缺乏可使呼吸道上皮細胞分化異常、黏膜受損、抗病能力降低、易感性增加[1]。但目前危重癥患兒維生素A缺乏的情況常被忽視。本研究觀察危重癥患兒血清維生素A水平并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年11～12月我院重癥監護病房收治的危重癥患兒83例，男50例，女33例；平均年齡1.08歲，<1歲36例、1～6歲34例、7～14歲13例；原發病為呼吸系統疾病34例，膿毒癥23例、外科疾病10例、其他16例；伴發多臟器功能障礙綜合征(MODS)10例，MODS診斷標準均參照MODS國際管理指南(2012)[2]。危重癥患兒診斷標準：小兒危重癥病例(PCIS)評分≤90分；參照美國PICU入院指南[3]，PCIS評分>90分、但符合美國PICU入院指南者亦納入危重癥病例。排除標準：新生兒；糾正胎齡不足41周的早產兒；年齡≥18歲；入院時間<24 h；再入院患兒。

1.2 相關指標觀察 入院24 h內取患兒空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min分離血清，置-70 ℃冰箱保存。采用美國GBD人維生素ELISA試劑盒及MK3型酶標儀測定血清維生素A。根據血清維生素A水平分組[4]：<0.70 μmol/L為缺乏組，0.70～<1.05 μmol/L為亞臨床缺乏組，1.05～2.07 μmol/L為正常組。比較三組性別、年齡、原發病、伴發MODS、機械通氣例數、28天存活率、住院時間、入院24 h PCIS評分及兒童死亡危險(PRISM)評分等。

2 結果

83例危重癥患兒血清維生素A水平為(1.06±0.18)μmol/L，缺乏組0例、亞臨床缺乏組43例(51.8%)、正常組40例(48.2%)。亞臨床缺乏組、正常組性別、年齡、原發病、伴發MODS、入院24 h PCIS評分、機械通氣例數、28天存活率、住院時間差異均無統計學意義(P均>0.05)，亞臨床缺乏組入院24 h PRISM評分高于正常組(P<0.05)，見表1、2。危重癥患兒入院24 h PRISM評分與血清維生素A水平呈負相關(r=-0.186，P=0.001)。

表1 兩組性別、年齡、原發病比較(例)

表2 兩組伴發MODS、入院24 h PCIS及PRISM評分、機械通氣例數等指標比較

注：與正常組比較，*P<0.05。

3 討論

維生素A缺乏癥是WHO認定的世界四大營養素缺乏病之一，全世界每年有100～250萬兒童因維生素A缺乏相關疾病致死[5]。調查顯示，中國現階段兒童臨床維生素A缺乏率為0.15%～4.00%，亞臨床維生素A缺乏率為34%～53%[6]，提示維生素A缺乏在中國兒童中普遍存在，多以亞臨床缺乏為主。兒童亞臨床維生素A缺乏多為維生素A攝入不足導致的輕微維生素A缺乏，無典型臨床癥狀。越來越多的證據表明，亞臨床維生素A缺乏可導致小兒呼吸道、消化道、免疫力降低等[7]。亞臨床維生素A缺乏兒童呼吸道感染發病率為正常兒童的2倍，腹瀉發病率為正常兒童的3倍[8]；提示亞臨床維生素A缺乏是兒童易發生急性感染性疾病的重要原因之一。維生素A缺乏引起急性感染的機制主要有兩方面：①維生素A是對細胞膜表面糖蛋白、黏多糖合成有關酶類表達進行調控的重要物質，在全身各組織和器官的細胞分化過程中發揮關鍵作用。當維生素A缺乏時，糖蛋白合成受阻、黏蛋白分泌減少，體內多處上皮組織內的黏液分泌細胞被角蛋白生成細胞所代替，使上皮的正常結構改變，鼻、咽、喉、氣管、胃腸道和泌尿生殖道上皮細胞角質化，削弱了其防止細菌侵入的天然屏障功能，使之易于發生呼吸道、消化道、泌尿道感染等。②維生素A可提高機體免疫功能，其作用機制為提高單核細胞的吞噬作用，對T淋巴細胞及B淋巴細胞轉化、成熟具有促進作用[9]。動物試驗表明，維生素A缺乏時胸腺及脾臟萎縮，外周血淋巴細胞數量減少，T淋巴細胞和B淋巴細胞活性下降，產生抗體能力下降，機體免疫力降低[10]。補充維生素A可使IL-1、IL-2及干擾素生成增加。視黃醇和視磺酸不僅在血漿中有特異性載體蛋白，細胞內亦有其特異性受體，如視磺酸受體(RAR)[11]。維生素A通過調節淋巴細胞RAR表達增強人體免疫功能。

肺炎或膿毒癥患兒可因臟器功能受損導致維生素A攝入、吸收減少，且因炎癥受損的氣管-支氣管上皮細胞修復使維生素A消耗增加，導致維生素A缺乏[12～15]；炎癥、感染導致氧自由基增加使抗氧化物消耗增加，亦使體內血清維生素A水平下降。PICU收治的危重癥患兒因感染、器官功能損害、禁食或營養方案不合理等原因更容易發生維生素A缺乏。本研究雖無維生素A缺乏患兒，但亞臨床缺乏率高達51.8%，說明危重癥患兒是維生素A亞臨床缺乏的高危人群，應引起足夠的重視。

維生素A參與呼吸、消化、感染、免疫等諸多疾病的病理生理過程，可能影響疾病的嚴重程度。PRISM評分由血壓、血氣、血糖、肌酐等17個生理參數、2個生理參數范圍構成，PRISM評分愈高提示疾病危重程度及死亡風險愈高，是迄今為止世界上應用最廣泛的兒科危重癥評估工具。本研究亞臨床缺乏組入院24 h PRISM評分高于正常組，危重癥患兒入院24 h PRISM評分與血清維生素A水平呈負相關，提示維生素A水平與危重癥患兒病情危重程度有一定關系。本研究中亞臨床缺乏組與正常組入院24 h PCIS評分差異無統計學意義，考慮與該評分評估指標較PRISM評分少，評估不全面有關；兩組伴發MODS、機械通氣例數比較差異無統計學意義，原因可能為兩組伴發MODS、機械通氣例數均較少；兩組住院時間及28天存活率比較無明顯統計學差異，可能與部分危重癥患兒中途放棄治療、自動出院等有關。

綜上所述， PICU入院患兒維生素A的亞臨床缺乏率高達51.8%，維生素A亞臨床缺乏可能與危重癥患兒病情危重程度相關。

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首都衛生發展科研專項項目(2011-2009-01)。

錢素云(E-mail: syqian1211@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.012

R720.59

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1002-266X(2016)20-0036-03

2016-01-21)