血栓彈力圖在老年無癥狀性腦梗塞患者中的應(yīng)用

盧　靜　莊貴華（、陜西省西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安7006；2、陜西省核工業(yè)25醫(yī)院，陜西咸陽72000）

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血栓彈力圖在老年無癥狀性腦梗塞患者中的應(yīng)用

盧靜1、2莊貴華1
（1、陜西省西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安710061；2、陜西省核工業(yè)215醫(yī)院，陜西咸陽712000）

【摘要】目的研究血栓彈力圖在老年無癥狀性腦梗塞患者中的應(yīng)用。方法應(yīng)用血栓彈力圖對86例老年無癥狀性腦梗塞患者及90例非腦梗死患者進(jìn)行檢測，分別測定凝血反應(yīng)時間（R時間）、凝血酶形成時間（K時間）、α角、血栓最大彈力度（MA）、凝血指數(shù)（CI值），同時應(yīng)用常規(guī)凝血檢測進(jìn)行比較。并對老年無癥狀性腦梗塞患者治療前后的血栓彈力圖各項(xiàng)值進(jìn)行比較。結(jié)果老年無癥狀性腦梗塞患者急性期R值、K值較對照組明顯縮短，PT、APTT檢測指標(biāo)偏低。TEG參數(shù)中R值、K值與PT-INR呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)。α角和MA與PT-INR呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)。而且無癥狀性腦梗塞患者治療前后R值、K值、α角、MA值、CI值均有所變化。結(jié)論TEG檢測可全面反映體內(nèi)的凝血變化過程，在腦梗死急性期患者血液凝固性有異常，與常規(guī)凝血試驗(yàn)檢測可相互補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】血栓彈力圖;無癥狀腦梗死;常規(guī)凝血

無癥狀腦梗死又稱靜止性腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型。一般認(rèn)為高齡患者既往無腦梗死病史，臨床上無自覺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT掃描、顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶，臨床上稱為無癥狀腦梗死。有學(xué)者認(rèn)為本病也包括尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死，其癥狀可能未被認(rèn)識，或被患者遺忘，或只有短暫性腦缺血的癥狀。無癥狀腦梗死臨床常見癥狀：并不是什么癥狀都沒有根據(jù)仔細(xì)詢問病史，多數(shù)患者是有癥狀的，如頭痛、頭暈、肢體麻木、記憶力下降、睡眠障礙、周圍性面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、精神異常或其他癥狀。其中頭痛伴頭暈發(fā)病率較高。無癥狀腦梗死既可單獨(dú)存在，以后有發(fā)生癥狀性腦梗死的可能。且使其發(fā)生癥狀性腦梗死的病情加重，并增加腦梗死復(fù)發(fā)的危險。在急性期患者存在凝血功能障礙，因此早期診斷和積極預(yù)防具有十分重要的意義。血栓彈力圖（Thrombelastograghy，TEG）凝血分析儀是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血情況的分析儀器。該儀器由德國Harter博士于1948年發(fā)明，到20世紀(jì)80年代開始用于臨床，1985年開始用于肝移植手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中輸血，并取得了良好的效果，并于90年代中后期廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。目前該儀器的應(yīng)用遠(yuǎn)不如血凝儀普及。但在一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其所檢測的參數(shù)已成為檢測功能的重要指標(biāo)。通過本研究可監(jiān)控凝血全過程，可評估人體整體的凝血系統(tǒng)，幫助醫(yī)師高效判斷凝血因子、纖維蛋白原水平、血小板活性或數(shù)量，指導(dǎo)醫(yī)師臨床用藥。

1　資料與方法

1.1病例選擇

選擇在我們陜西核工業(yè)215醫(yī)院（三級醫(yī)院）就診的住院患者，時間在2014年8月-2015年8月。全部病例按照全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷符合無癥狀腦梗死標(biāo)準(zhǔn)者。排除有明顯肝、腎功能損害者；有血液病、惡性腫瘤、自身免疫病史者；有認(rèn)知功能障礙的患者。觀察組86例，其中男56例，女30例，年齡（69．44±6．22）歲，經(jīng)頭顱CT、MRI證實(shí)為腦梗死。對照組90例，其中男52例，女38例，年齡（70．98±5．88）歲，經(jīng)頭顱CT、MRI證實(shí)無腦梗死病灶。兩組在年齡、性別、職業(yè)、文化程度方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

所有患者清晨空腹靜脈采血約4ml，其中2ml用于TEG檢測，2ml用于常規(guī)凝血系列檢測。所有標(biāo)本均在2小時內(nèi)完成檢測。TEG檢測采用TEG5000型凝血分析儀及配套試劑，常規(guī)凝血檢測采用全自動血凝儀CA-7000及配套試劑檢測。腦梗死患者治療前和治療后4周各采血1次，治療主要為抗血小板聚集治療。

1.3檢測相關(guān)參數(shù)及意義

TEG觀察指標(biāo)有R值、K值、α角、MA值、CI。全自動血凝儀采用CA-7000及配套試劑，觀察指標(biāo)有：凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血漿纖維蛋白（FIB）、D-二聚體、凝血酶時間（TT）。

1．3．1 TEG檢測用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血、纖溶過程，迅速判斷患者是否存在高凝、低凝、纖溶亢進(jìn)，并分析形成原因。它實(shí)現(xiàn)凝血因子啟動、血小板聚集、纖溶的動態(tài)監(jiān)測，提供患者真實(shí)凝血實(shí)時全貌。（1）凝血反應(yīng)時間（R時間），表示從血樣開始檢測至描記圖幅度達(dá)2mm所需的時間。（2）凝血酶形成時間（K時間），表示從R時間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所用的時間。（3）α角度，表示從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，用于反映血凝動力學(xué)特征。（4）血栓最大彈力度（MA），為描記圖上的最大幅度，表示最大切應(yīng)力系數(shù)。MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性。（5）凝血指數(shù)（CI值）綜合凝血指數(shù)，即以R值、K值、α角、MA值為基礎(chǔ)描述總體凝血狀態(tài)。反映血樣在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)，它的正常值為-3～3，＞＋3是高凝，＜-3是低凝。

1．3．2常規(guī)凝血檢測指標(biāo)意義PT(凝血酶原時間)是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是檢測口服抗凝劑的首選指標(biāo)。INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方，意義同PT。APTT（活化凝血活酶時間）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測普通肝素的首選指標(biāo)。FIB（纖維蛋白原）即凝血因子I，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1腦梗死組與對照組行TEG檢測指標(biāo)比較

結(jié)果顯示腦梗死組存在血液凝固性改變，R值、K值較對照組縮短，α角、MA值、CL值較對照組增大（P＜0．05），提示血液呈高凝狀態(tài)。且腦梗死患者治療前后TEG檢測值改變，表現(xiàn)為治療前R值、K值減少，治療后R值、K值升高，治療前α角、MA值、CL值升高，治療后減少（P＜0．05）（詳見表1、表2、表3）。

2.2腦梗死組行TEG檢測與常規(guī)凝血試驗(yàn)檢測的指標(biāo)比較

據(jù)表4結(jié)果顯示R值與PT、PT-INR呈正相關(guān)，與APTT無相關(guān)性，與FIB呈負(fù)相關(guān)（P＜0．01）。K值與PT、PT-INR呈正相關(guān)，與FIB無相關(guān)性（P＜0．01）。

表1　腦梗死組與對照組TEG指標(biāo)比較（±s）

表1　腦梗死組與對照組TEG指標(biāo)比較（±s）

組別腦梗死組對照組男女男女R值（min）4．64±1．39 5．24±1．31 6．12±1．20 6．42±1．02 K值(min) 1．15±0．27 1．18±0．25 1．89±0．32 2．09±0．49 a角(°) 73．89±2．93 74．90±2．53 66．34±2．93 67．24±2．45 MA值(mm) 75．25±4．68 75．89±3．03 67．44±4．72 67．73±3．81 CL值3．37±0．69 3．13±0．69 2．92±0．69 2．37±0．70

表2　腦梗死組與對照組常規(guī)凝血指標(biāo)比較（±s）

表2　腦梗死組與對照組常規(guī)凝血指標(biāo)比較（±s）

組別腦梗死組對照組男女男女PT 10．33±0．77 10．48±0．86 11．44±0．77 11．96±0．82 PT-INR 0．52±0．10 0．54±0．11 0．88±0．11 0．91±0．11 APTT 30．66±0．95 29．14±1．12 31．19±0．96 30．01±1．14 FIB 3．60±0．65 3．59±0．59 2．53±0．67 2．59±0．58

表3　腦梗死組治療前與治療后TEG試驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

表3　腦梗死組治療前與治療后TEG試驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

治療前治療后R 4．85±1．38 5．49±1．40 K 1．16±0．26 1．72±0．31 α 74．25±2．83 70．99±3．03 MA 75．47±4．17 71．23±8．80 CL 3．28±0．69 2．94±0．66

表4　腦梗死組TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性分析

3　討　論

老年無癥狀腦梗死在老年人群中較常見，已引起社會高度關(guān)注，一般認(rèn)為是無卒中史，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，在尸檢中或CT、MRI檢查時發(fā)現(xiàn)已有梗死灶。其缺乏典型的癥狀、體征，多為非特異性癥狀、體征。臨床上易被誤診。故臨床醫(yī)生必須明確無癥狀腦梗死并非無臨床癥狀，只是癥狀輕微不典型。且傳統(tǒng)的危險因素亦是老年無癥狀腦梗死的危險因素，若早期未識別，失去治療機(jī)會，一旦癥狀嚴(yán)重，預(yù)后較差。盡管篩查出高危人群，對于指導(dǎo)患者應(yīng)用抗血小板聚集藥物缺乏相對客觀的依據(jù)。臨床上腦梗死急性期的病理變化主要為動脈粥樣硬化、易損斑塊的脫落、血管內(nèi)皮的損傷，從而使血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原暴露，血小板激活，啟動凝血連鎖反應(yīng)產(chǎn)生了凝血酶，而血小板激活后釋放二磷酸腺苷和血栓素A2，最終形成血栓。動脈粥樣硬化占到急性腦梗塞患者的60%，，因此早期監(jiān)測體內(nèi)血栓形成的情況對疾病的治療、預(yù)后有很大的幫助。

本研究結(jié)果顯示86例老年無癥狀性腦梗塞患者與90例非腦梗死患者腦梗死比較，通過TEG檢測與常規(guī)凝血檢測均提示各指標(biāo)均較對照組縮短（P＜0．05），提示在腦梗死患者中存在血液高凝狀態(tài)的特點(diǎn)，其凝血功能是存在改變的。且治療前后對血液的高凝狀態(tài)是有改善的（P＜0．05），所以TEG對急性腦梗塞的治療是有指導(dǎo)意義的。同時TEG檢測與常規(guī)凝血檢測有一定的相關(guān)性，TEG以圖形的方式動態(tài)檢測血液凝固過程的變化，能夠反映患者的凝血全貌，提供凝血異常的確切原因，從而指導(dǎo)臨床用藥。而常規(guī)單項(xiàng)凝血試驗(yàn)只能評價凝血體系的一部分，并不能真實(shí)反映體內(nèi)出凝血平衡狀況，常常需要一系列的凝血試驗(yàn)，綜合分析才能了解患者的凝血狀態(tài)。

綜上所述TEG具有便捷、快速、敏感的特點(diǎn)，可及時全面的反映患者的凝血狀態(tài)，可指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)不同時期患者凝血功能的狀態(tài)指導(dǎo)用藥。對于老年無癥狀腦梗死的治療及二級預(yù)防有指導(dǎo)意義，而不是經(jīng)驗(yàn)治療，突顯循證醫(yī)學(xué)個體化治療的原則。

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■論著／高血壓與腦血管病■