“醫防合作”模式下實施DOT對耐多藥肺結核患者不同治療轉歸的分析

代曉琦 阮云洲 李仁忠 蘇偉 王黎霞

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·論著·

“醫防合作”模式下實施DOT對耐多藥肺結核患者不同治療轉歸的分析

代曉琦 阮云洲 李仁忠 蘇偉 王黎霞

目的 分析在“醫防合作”模式下對耐多藥肺結核患者進行直接面視下督導化療的實施情況，為耐多藥肺結核患者的防治服務體系建設提供參考意見。 方法 選擇中國國家衛生和計劃生育委員會-蓋茨基金會結核病防治合作項目“醫防合作子項目”4個調查現場為研究地區，該項目納入治療患者172例。排除死亡和接受治療不滿1個月的患者，其余146例患者作為研究對象。2015年1月至2016年6月，由經過培訓的調查人員使用統一的個案調查表，對患者進行回顧性調查，共94例患者接受調查。將接受調查的患者分為治療成功(治愈和完成治療)和治療未成功患者(失敗、丟失、未評估)兩類進行分析。結果 接受調查的94例患者完成1個月以上注射期治療(治療成功患者60例，63.83%；治療未成功患者34例，36.17%)，治療成功與未成功患者的注射藥物皆主要存放于村衛生室和(或)社區衛生服務站，分別占75.00%(45/60)、55.88%(19/34)，差異有統計學意義(χ2=3.65，P=0.056)；口服藥物在兩類患者中分別主要存放于村衛生室和(或)社區衛生服務站及患者家中，分別占56.67%(34/60)、61.76%(21/34)，差異有統計學意義(χ2=2.95，P=0.086)。治療成功與未成功的患者中分別有13.33%(8/60)和29.41%(10/34)發生過漏注射藥物，差異有統計學意義(χ2=3.62，P=0.057)；分別有13.33%(8/60)和38.24%(13/34)的患者漏服藥，差異有統計學意義(χ2=7.76，P=0.005)；88例患者完成注射期治療并接受1個月以上非注射期治療(治療成功患者60例，68.18%；治療未成功28例，31.82%)，兩類患者的口服藥存放處主要為家里，分別占51.67%(31/60)、71.43%(20/28)，差異有統計學意義(χ2=3.06，P=0.080)；11.67%(7/60)的治療成功患者和35.71%(10/28)的未治療成功患者發生過漏服物，差異有統計學意義(χ2=7.08，P=0.008)?？诜嶥OT方式在注射期和非注射期的治療成功(自服藥物分別占55.00%，33/60；66.67%，40/60)和未成功患者(自服藥物分別占64.71%，22/34；71.43%，20/28)中均主要為自服藥。結論 藥物存放在家中及漏服藥等情況會對患者的治療轉歸產生負面影響；為保證患者治療管理工作，應加強基層公共衛生服務體系建設與人員培訓，促使參與治療管理的機構密切配合，完善和改進耐多藥結核病患者的管理體系。

結核，肺； 結核，抗多種藥物性； 衛生服務管理； 治療結果； 對比研究

對異煙肼和利福平耐藥的菌株感染引起的耐多藥結核病(MDR-TB)[1]已成為全球結核病控制的主要威脅和難題[2]。2015年，WHO估算2014年全球新發MDR-TB患者48萬例，死亡19萬例。我國作為22個高負擔國家之一，MDR-TB患者例數位居全球第二，每年新發MDR-TB患者10萬例[2]。

MDR-TB患者的治療療程長，易出現不良反應；參與管理的機構多，致其治療管理難度增大；全程規范的治療管理是保證MDR-TB患者治療成功的關鍵環節[3]；直接面視督導下化療(服藥)(directly observed therapy，DOT)是一種能夠有效地治療結核病，防止復發和耐藥結核分枝桿菌產生的治療管理策略。我國從2011年起，采用“先住院后門診”、“縣(區)推薦、地(市)診療、社區管理患者的治療管理模式”，為保證治療效果，在患者住院期間及出院后分別進行DOT，涉及到地市定點醫療機構、地市和縣級疾病預防控制(簡稱“疾控”)機構，以及社區和(或)村衛生室，做好三者之間的工作、聯系上的銜接，與全程規范治療的實現密切相關。同時，在此基礎上，以醫務人員為主，對患者開展DOT，可以提高患者治療依從性、確?；颊呷桃幝煞嶽4]。由此可見，DOT在MDR-TB患者的治療過程中十分重要。

中國衛生部-蓋茨基金會結核病防治項目《醫院與疾控系統合作管理耐多藥肺結核試點研究》(簡稱“醫防合作”子項目)，采用了包含診斷、治療和隨訪服務的“醫防合作”綜合模式[5]。該模式的特點是建立一個以患者為中心的治療管理服務體系，在地市級衛生行政部門的領導和協調下，明確定點醫療機構、地市和(或)縣級疾控機構、社區和(或)村衛生室的各方職責，并建立“醫防合作”機制。本研究依托該研究現場，探討在此模式下的DOT實施情況，發現實施過程中的問題，探討問題可能產生的原因及其對患者治療轉歸的影響，為MDR-TB患者的防治服務體系建設提供參考意見。

對象和方法

一、研究地區

綜合考慮經濟發展狀況、規模及地域范圍，選擇中國4個中等三線城市，包括內蒙古自治區呼和浩特市(華北)、河南省開封市(華中)、江蘇省連云港市(華東)和重慶市永川區(華西)作為研究地區。

二、研究對象及相關定義

1. 研究對象選擇標準：“醫防合作”子項目在2011年1月1日至2012年1月1日實施，4個研究地區確診并納入治療的耐多藥患者或耐利福平的結核病患者共172例，截至2014年10月底，納入項目治療的患者已經全部完成療程。排除死亡(12例)和接受治療不滿1個月的患者(14例)，其余146例患者作為研究對象，其中94例接受調查(其余患者因為無法聯系或不愿前來接受調查等原因而未能接受調查)；接受調查的患者中有治療成功的患者(治愈和完成治療)60例，治療未成功的患者(失敗、丟失、未評估)34例，治療療效的定義同WHO新修訂的《結核病定義和報告框架(2013修訂版)》[6]。

2. 患者的一般情況：94例患者中，男69例(73.40%)，女25例(26.60%)；年齡主要集中在45～歲組(44.68%)；初治患者20例(21.28%)，復治患者74例(78.72%)(表1)。

三、研究方法

1. 治療管理：使用WHO推薦的標準化耐多藥肺結核治療方案，全療程分為注射期(6個月)和非

表1 接受調查的94例MDR-TB患者的一般情況

注射期(18個月)(或稱強化期和繼續期)。全療程患者均接受DOT；督導人員經過正規培訓。采取先住院治療后門診隨訪的方式，住院時間一般為2個月，可根據病情進行適當調整，但不少于2周；住院期間主管醫生或護士負責患者直接面視下督導服藥；出院后，就近原則安排患者的督導服藥地點，督導醫生負責患者每天直接面視下督導服藥和注射。

2. 調查設計：回顧性調查，通過咨詢結核病防控領域、統計學領域專家并且進行預調查，設計完成患者個案調查表，選擇有結核病控制和臨床經驗的專業人員作為現場調查人員，在調查前統一進行培訓。在2015年1月至2016年6月期間，對納入研究的患者進行個案調查；內容包括：患者基本信息、DOT實施情況、DOT場所、注射期和非注射期DOT執行情況及患者服藥情況等。

3. 質量控制：本研究共發出和收回問卷94份，回收率100.00%；且在個案調查表收集后，及時核查漏缺項，并就患者治療期間隨訪情況、服藥情況等信息與醫療機構信息系統中的記錄進行核對。問卷核對后，采用雙錄入的方式錄入EpiData 3.1數據庫，并抽取10%的問卷進行復核。

四、統計學分析

建立EpiData數據庫，運用SAS 9.3軟件對數據進行統計學分析。一般情況采用描述性分析方法；計數資料采用χ2檢驗，當理論頻數<1時，使用Fisher精確概率檢驗，檢驗水準α=0.10。

結 果

1. 注射期患者治療管理情況：納入調查的94例患者均已接受1個月以上注射期治療(89例患者完成了注射期治療)；其中治療成功患者60例(63.83%)，治療未成功患者34例(36.17%)。治療成功與未成功患者注射藥物存放處皆主要為村衛生室和(或)社區衛生服務站，分別占75.00%(45/60)、55.88%(19/34)，差異有統計學意義(χ2=3.65，P=0.056)；治療成功患者口服藥物的存放處主要為村衛生室和(或)社區衛生服務站(56.67%，34/60)，未成功患者主要為存放在家里(61.76%，21/34)，差異有統計學意義(χ2=2.95，P=0.086)。治療成功的患者中有13.33%(8/60)發生過漏注射藥物，主要原因為注射部位疼痛和出現不良反應；治療未成功的患者中有29.41%(10/34)發生過漏注射藥物，主要原因為忘記注射；兩者比較差異有統計學意義(χ2=3.62，P=0.057)。治療成功的患者中有13.33%(8/60)出現漏服藥；治療未成功的患者中有38.24%(13/34)出現漏服藥(主要原因均為忘記服藥，個別為不良反應或經濟困難)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=7.76，P=0.005)?？诜幏绞街饕獮樽苑幬?，在治療成功的患者中占55.00%(33/60)，在治療未成功的患者中占64.71%(22/34)，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.84，P=0.359)。21例漏服藥患者中多數為自服藥物者(71.43%，15/21)(表2)。

2. 非注射期患者治療管理情況：接受調查的患者中，共有88例患者完成注射期治療并接受1個月以上非注射期治療(69例患者完成了全程治療)；其中治療成功患者60例(68.18%)，治療未成功28例(31.82%)。兩類患者口服藥存放處皆主要為家里，分別占51.67%(31/60)和71.43%(20/28)，差異有統計學意義(χ2=3.06，P=0.080)。治療成功的患者中有11.67%(7/60)發生過漏服藥，主要原因為忘記服藥；治療未成功的患者中有35.71%(10/28)發生過漏服藥，主要原因為忘記服藥，個別為不良反應或經濟困難；兩者比較差異有統計學意義(χ2=7.08，P=0.008)。口服藥方式均主要為自服藥物，在治療成功的患者中占66.67%(40/60)；治療未成功的患者中占71.43%(20/28)；兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.20，P=0.655)。17例漏服藥患者多數為自服藥物者(82.35%，14/17)(表3)。

討 論

文獻[7](WHO)中提到MDR-TB的治療管理模式有住院、門診和社區3種治療管理模式；我國臺灣地區采用住院與社區結合的治療模式，住院治療2周至2個月后，轉診到社區繼續治療，其中包括了DOT關懷員負責送藥和DOT護士進行電話督導；拉脫維亞則要求患者在病房內隔離治療，直至痰菌陰轉后方能出院，全程治療都在DOT下進行；我國《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[3]中指出，對MDR-TB患者要實施在醫務人員或經培訓的督導員DOT。在實施DOT后，結核病防治工作取得顯著的效果，但在實施過程中也存在很多問題。筆者對研究對象進行了DOT情況的個案調查，并且根據治療階段(注射期和非注射期)的不同分別進行了統計分析。

表2 注射期治療管理情況在兩類患者中的統計分析

表3 非注射期治療管理情況在兩類患者中的統計分析

研究發現，注射期兩類患者的注射藥物存放處主要為村衛生室和(或)社區衛生服務站；口服藥存放處在治療成功患者中主要為村衛生室和(或)社區衛生服務站，治療未成功患者為家中。可能原因為本次項目采用先住院治療后門診隨訪的方式進行，且注射期需在醫務人員幫助下使用注射藥物，因此在此治療階段大多數患者將注射藥物及口服藥一同存放在醫療機構，藥物管理相對規范；另外，治療成功患者將口服藥存放在醫療機構的情況多于未成功患者。由此可見，藥物的規范管理可能對患者的治療轉歸產生影響。

本次調查中，注射期治療成功與未成功患者的漏注射藥物情況差異有統計學意義(χ2=3.62，P=0.057)，且不同治療階段治療成功和未成功患者之間漏服藥物情況差異也均有統計學意義(注射期：χ2=7.76，P=0.005，非注射期：χ2=7.08，P=0.008)，未治療成功的患者漏注射、漏服藥物比例皆高于治療成功的患者。由此提示，漏用藥物可能會對患者的治療轉歸產生負面影響。

注射期和非注射期治療成功與未成功的多數患者處于自服藥物的狀態，醫生督導服藥的比例均較低，注射期不到1/2，非注射期僅為1/3。在其他研究中也有提到僅29%的MDR-TB患者整個治療過程都在面視下服藥[8]，醫生面視下服藥者只占11.8%[9]，且治療未成功的患者中自服藥物比例略高于治療成功患者。另外，出現漏服藥物者大多數為自服藥物患者；可見由于自服藥物無人監督，可能更易出現漏服藥物的情況，從而影響治療轉歸。因此，應重視患者漏服藥物的情況，可以通過工作人員提醒等方式保證其規律服藥[10]。

本研究個案調查發現，出現上述現象的可能原因是由于基層結核病防治服務體系相關人員對患者的督導工作力度不夠，導致無法及時了解患者服藥情況或在出現藥物不良反應時不能有效處理而停止用藥。另外，由于醫務人員的缺乏，患者經濟負擔重、交通不便等因素的影響，也會在DOT的實施過程中出現問題，使醫務人員在工作中難以實現DOT[11-13]。針對出現的這些情況，地(市)和(或)縣(區)級疾控機構應加強對基層工作人員的督導和培訓，并加強與定點醫療機構的聯系，利用其技術和人才優勢對基層人員就不良反應的診斷處理等方面進行培訓學習，提高他們的專業工作能力；同時結合當地情況，采取合適的激勵措施，如將MDR-TB的治療管理納入基本公共衛生服務體系，以提高醫務人員的積極性，從而保證MDR-TB患者的規范化治療管理。

[1] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva:World Health Organization, 2008.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva：World Health Organization, 2015.

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[4] 馬艷,杜建,劉宇紅,等. 移動醫療在結核病患者管理中的作用. 中國防癆雜志, 2016, 38(7):527-530.

[5] Li R, Ruan Y, Sun Q, et al. Effect of a comprehensive programme to provide universal access to care for sputum-smear-positive multidrug-resistant tuberculosis in China: a before-and-after study. Lancet Glob Health, 2015, 3(4): e217-228.

[6] World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis—2013 revision. WHO/HTM/TB/2013.2. Geneva: World Health Organization, 2013.

[7] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 2014.

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[12] Muture BN, Keraka MN, Kimuu PK, et al. Factors associa-ted with default from treatment among tuberculosis patients in Nairobi province, Kenya: a case control study. BMC Public Health, 2011, 11: 696.

[13] 初慶. 山東省全球基金耐多藥結核病控制項目實施現狀研究. 濟南：山東大學, 2015.

(本文編輯：薛愛華)

Analysis on the DOT management of multidrug-resistant tuberculosis patients with different treatment outcomes based on the comprehensive programme

DAIXiao-qi,RUANYun-zhou,LIRen-zhong,SUWei,WANGLi-xia.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

RUANYun-zhou,Email:ruanyunzhou@chinatb.org；LIRen-zhong,Email：lirenzhong@chinatb.org

Objective To analyze the implementation situation of DOT management of multidrug-resistant tuberculosis based on the comprehensive programme which provided universal access to diagnosis, treatment, and follow-up for MDR-TB in four Chinese cities, and to identify the existing problems and the reasons. Methods The four research sites of the comprehensive programme of China-Gates TB Project were the study sites. One hundred and seventy-two were enrolled in the comprehensive programme. Excluding died patients and patients who undergoing treatment less than 1 month, the remaining 146 patients were the research objects. From January 2015 to June 2016, we designed the questionnaire by expert consultation, and retrospectively investigated MDR-TB patients with standardized ADR questionnaire. A total of 94 patients were investigated. We divided the patients into two categories, patients who were successful/unsuccessful treated. Results Ninety-four patients administrated injectable agent more than 1 months. Injectable drugs were typically preserved in village clinics/community health service stations (75.00%, 45/60; 55.88%, 19/34;χ2=3.65,P=0.056). Oral medicine of successfully treated patients were typically preserved in village clinics/community health service stations, and at home of unsuccessfully treated patients (56.67%, 34/60; 61.76%, 21/34;χ2=2.95,P=0.086). 13.33% (8/60) of successfully treated patients and 29.41% (10/34) of others missed the injectable drugs respectively (χ2=3.62,P=0.057). 13.33% (8/60) of successfully treated patients and 38.24% (13/34) of others missed the oral drugs respectively (χ2=7.76,P=0.005). Eighty-eight patients administrated oral drugs more than 1 months in the continuation phase. Oral drugs were typically preserved at home (51.67%, 31/60; 71.43%, 20/28;χ2=3.06,P=0.080). 11.67% (7/60) of successfully treated patients and 35.71% (10/28) of others missed the drugs respectively (χ2=7.08,P=0.008). Patients who missed the oral drugs mostly were self-administrative treatment. Conclusion Drug housed at home and missed medicine will affect the treatment outcome in patients with a negative impact. We should strengthen the construction of basic public health service system and staff training program, and improve the medical cooperative system, and complete the MDR management system.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Health services administration； Treatment outcome; Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.008

中國國家衛生和計劃生育委員會-蓋茨基金會結核病防治合作項目(51914)

102206 北京，中國疾病預防控制中心 結核病預防控制中心

阮云洲，Email: ruanyunzhou@chinatb.org；李仁忠，Email: lirenzhong@chinatb.org

2016-09-05)