河南省平頂山市1184株結核分枝桿菌耐藥情況分析

曹英迪

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·論著·

河南省平頂山市1184株結核分枝桿菌耐藥情況分析

曹英迪

目的 了解河南省平頂山市耐藥結核病的流行現狀，為今后本地區結核病防治工作提供依據。方法 收集河南省平頂山市結核病防治所于2012年8月至2015年8月發現的1356例(份)涂陽肺結核患者的痰標本，進行結核分枝桿菌培養、菌型鑒定，采用比例法進行6種抗結核藥物(H、R、S、E、Ofx、Km)的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。經鑒定，其中的1184例(株)臨床分離株為結核分枝桿菌復合群，對其藥敏試驗結果進行統計學分析。率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。 結果 1184株結核分枝桿菌復合群的總耐藥率為34.8%(412/1184),初治患者總耐藥率為24.7%(206/834)，復治患者為58.9%(206/350)，兩組間差異有統計學意義(χ2=126.77，P=0.000)。總單耐藥率為13.7%(162/1184)，初治患者單耐藥率為12.0%(100/834)，復治患者為17.7%(62/350)，兩組間差異有統計學意義(χ2=6.83，P=0.009)。多耐藥率為7.9%(94/1184)，其中初治患者多耐藥率為7.8%(65/834)，復治患者為8.3%(29/350)，兩組間差異無統計學意義(χ2=0.08，P=0.775)。總耐多藥率為13.2%(156/1184)，其中初治患者耐多藥率為4.9%(41/834)，復治患者為32.9%(115/350)，兩組間差異有統計學意義(χ2=168.26，P=0.000)。結論 平頂山地區結核分枝桿菌感染耐藥情況不容樂觀，尤其是耐多藥情況比較嚴峻，今后應該加強結核病患者的多方位管理，避免或減少耐藥結核病的產生。

結核, 抗多種藥物性； 數據說明, 統計； 平頂山市

近年來，結核病疫情雖然得到了一定程度的控制，但是耐多藥和廣泛耐藥結核病的出現和逐年增加,成為結核病防治工作的新難題。結核病耐藥性調查是了解一個地區耐藥結核病流行狀況、進而制定耐藥結核病控制策略的重要手段。河南省平頂山市結核病防治所(簡稱“結防所”)是平頂山市惟一一家專科治療結核病的地市級醫院，下屬縣級結核病防治機構及本市其他醫療機構均沒有進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)的能力，發現的涂陽肺結核患者菌株均集中于平頂山市結防所進行結核分枝桿菌藥敏試驗。筆者對平頂山市結防所于2012年8月至2015年8月發現的1356例(份)涂陽肺結核患者的藥敏試驗結果進行分析。

資料和方法

一、研究對象

1．患者來源：收集河南省平頂山市結防所于2012年8月至2015年8月期間發現的1356例涂陽肺結核患者，痰標本經結核分枝桿菌培養，其中1192例為陽性，培養陽性率為87.9%(1192/1356),涂陽培陰率為7.5% (102/1356),污染率為4.6%(62/1356)。涂陽培陰率<10%和污染率<5%為符合質量控制(簡稱“質控”)要求[1]。培養陽性的1192例(株)結核分枝桿菌臨床分離株均進行了菌種鑒定和藥敏試驗，經鑒定1184例(株)菌株為結核分枝桿菌復合群(Mycobacteriumtuberculosiscomplex，MTBC)，2例(株)為非結核分枝桿菌 (non-tuberculosis mycobacteria，NTM),其余6例(株)在藥敏試驗過程中被污染。本研究以1184例(株)結核分枝桿菌復合群臨床分離株為耐藥情況的分析對象,其中初治患者分離株有834株(70.4%)，復治患者分離株有350株(29.6%)；納入研究的1184例患者中男894例(75.5%)，女290 例(24.5%)，年齡13～86歲，中位年齡65歲。

2．患者分組：根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[2]中的定義，將患者分為初治組和復治組。初治組為既往未用過抗結核藥物治療的患者或應用抗結核藥物治療<1個月的患者；復治組為使用抗結核藥物治療≥1個月的患者。初治患者分離菌株即產生耐藥稱為初始耐藥。原發耐藥是指接受抗結核治療前結核病患者即對某種或某些藥耐藥。初始耐藥包括原發耐藥，可以用初始耐藥率代表原發性耐藥率；復治患者分離菌株產生的耐藥稱為復治耐藥，又稱為獲得性耐藥。患者納入是根據知情同意的原則,連續納入調查，不跳選、不漏選；本研究經本單位倫理委員會審核并通過，征得受試對象同意并簽署知情同意書。

3. 耐藥分類：根據結核分枝桿菌耐藥譜，將耐藥菌株分為單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥、任一耐藥[3]。(1)單耐藥：指結核病患者感染的結核分枝桿菌對1種一線抗結核藥物耐藥。(2)多耐藥：指結核病患者感染的結核分枝桿菌對1種以上的一線抗結核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼和利福平。(3)耐多藥: 指結核病患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。(4)廣泛耐藥：指結核病患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥，還對任何氟喹諾酮類藥物耐藥和3種注射類藥物(卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素)中的任意一種耐藥。(5)任一耐藥：指結核病患者感染的結核分枝桿菌對任何一種抗結核藥物耐藥。原發廣泛耐藥結核病是指接受抗結核藥物治療前，結核病感染患者的結核分枝桿菌就已經產生廣泛耐藥。

二、方法

1.標本的收集：初診患者留取3份痰標本(即時痰、夜間痰、次日晨痰),隨訪患者留取2份痰標本(晨痰、 即時痰)，用痰涂片抗酸染色鏡檢找抗酸桿菌。

2.痰培養、結核分枝桿菌復合群臨床分離株的藥敏試驗及菌種鑒定：均采用《結核病實驗室檢驗規程》[1]推薦的方法。痰培養采用的是改良羅氏法，藥敏試驗采用的是比例法。藥敏試驗涉及藥物包括異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)。菌種鑒定采用的方法是噻吩-2-羧酸肼(TCH)培養基生長試驗和對硝基苯甲酸(PNB)生長試驗。

三、質量控制

平頂山市結防所實驗室人員均經過統一培訓，每年需參加并通過省級和國家級參比實驗室組織的結核分枝桿菌藥敏試驗熟練度測試，以保證藥敏試驗結果的可靠性；每批藥敏試驗均用結核分枝桿菌標準株(H37Rv敏感株)作為對照。所用培養基均由河南省結核病參比實驗室統一提供。

四、統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，各組、各類耐藥率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、1184例(株)結核分枝桿菌復合群臨床分離株的總體耐藥情況

1. 總耐藥率：1184例(株)結核分枝桿菌復合群臨床分離株的總耐藥率為34.8%(412/1184)。其中初、復治患者總耐藥率分別為24.7%(206/834)和58.9%(206/350)，復治耐藥率明顯高于初治耐藥率，兩組間差異有統計學意義(χ2=126.77，P=0.000)。

2. 耐藥率順位：6種抗結核藥物總的耐藥率順位由高到低依次為：H>S>R>Ofx>E>Km。初治耐藥率的順位由高到低依次為：S>H>Ofx>R>E>Km。復治耐藥的順位由高到低依次為：H>S>R>Ofx>E>Km(表1)。

二、1184例(株)結核分枝桿菌復合群臨床分離株的單耐藥情況

1.單耐藥率：總的單耐藥率為13.7%(162/1184)，初、復治單耐藥率分別為12.0%(100/834)和17.7%(62/350)。兩組間差異有統計學意義(χ2=6.83，P=0.009)(表2)。

2.單耐藥類型：初、復治兩組患者中單耐藥類型均以單耐S、單耐H為主(表2)。

三、1184例(株)結核分枝桿菌復合群臨床分離株的多耐藥情況

1.多耐藥率：1184例(株)結核分枝桿菌復合群臨床分離株中，多耐藥有94株，多耐藥率為7.9%(94/1184)，其中初、復治患者多耐藥率分別為7.8%(65/834)和8.3%(29/350)。兩組間差異無統計學意義(χ2=0.08，P=0.775)(表3)。

2.多耐藥類型：本研究發現，肺結核患者的94例(株)多耐藥菌株中，有18種不同形式的多耐藥組合，其中從初治患者分離的菌株中有15種多耐藥類型組合，從復治患者分離的菌株中有12種多耐藥類型組合。初、復治兩組多耐藥類型均以H+S組合最為常見(表3)。

四、1184例(株)結核分枝桿菌復合群耐多藥及廣泛耐藥情況

1. 耐多藥率：總耐多藥率為13.2%(156/1184)，初、復治患者耐多藥率分別為4.9%(41/834)和32.9%(115/350)，兩組間差異有統計學意義(χ2=168.26，P=0.000)(表4)。

2. 廣泛耐藥率： 156例(株)耐多藥菌株中，廣泛耐藥菌株有21株，占13.5%，廣泛耐藥率為 1.8%(21/1184)。其中，初治患者廣泛耐藥率為0.8%(7/834)，復治患者廣泛耐藥率為4.0%(14/350)。

表1 不同耐藥類型在初治和復治肺結核患者中的耐藥率分布

表2 不同耐藥類型在初治和復治肺結核患者臨床分離株中的單耐率分布

表3 不同耐藥類型在初治和復治肺結核患者臨床分離株中的多耐率分布

表4 不同耐藥類型在初治和復治肺結核患者臨床分離株中的耐多藥率分布

3. 耐多藥類型：總的耐多藥順位前4位是H+R+E+S+Ofx、H+R+S、H+R+E+S、H+R+S+Ofx，初、復治兩組患者存在較大差異(表4)。

討 論

本研究顯示，1184例(株)結核分枝桿菌復合群臨床分離株的總耐藥率為34.8%(412/1184)，初治患者耐藥率為24.7%(206/834)，復治患者耐藥率為58.9%(206/350)，和全國結核病耐藥性基線調查相比(總耐藥率為37.79%，初治耐藥率為35.16%，復治耐藥率為55.17%)[4],初治耐藥率低于全國調查數據，總耐藥率和復治耐藥率接近全國調查數據；高于2000年全國結核病流行病學抽樣調查數據(總耐藥率為27.8%，初治耐藥率為18.6%，復治耐藥率為46.5%)[5]；和2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查結果比較(總耐藥率為36.8%，初治耐藥率為36.9%，復治耐藥率為35.9%)[6]，復治耐藥率較高；和廣東省結核病耐藥情況比較，上述3個數據明顯高于廣東省結核病耐藥基線調查結果(總耐藥率為16.4%，初治耐藥率為14.1%，復治耐藥率為22.5%)[7]；本調查數據和馬丙乾等[8]所報道的河南省濮陽市結核分枝桿菌的耐藥情況(總耐藥率37.2%，初治耐藥率35.1%，復治耐藥率57.8%)相比，初治耐藥率低于濮陽市調查數據，總耐藥率和復治耐藥率接近濮陽市調查數據；和李衛彬等[9]報道的河南省開封市結核分枝桿菌耐藥情況(總耐藥率24.84%,初治耐藥率18.98% 復治耐藥率51.85%)相比，上述3個數據均高于開封市。由此可見，平頂山市的耐藥結核病形勢不容樂觀。

本調查結果顯示，總耐多藥率為13.2%(156/1184)，其中初、復治患者的耐多藥率分別為4.9%(41/834)和32.9%(115/350)，和全國結核病耐藥性基線調查數據(總耐多藥率、初治耐多藥率、復治耐多藥率分別為8.32%、5.71%、25.64%)相比[4]，初治耐多藥率稍低于基線調查數據，總耐多藥率和復治耐多藥率均高于基線調查數據。和2000年全國流行病學抽樣調查數據(總耐多藥率10.7%、初治耐多藥率7.6%、復治耐多藥率17.1%)比較[5]，初治耐多藥率低于2000年數據,總耐多藥率和復治耐多藥率均高于2000年數據。本研究總耐多藥率(13.2%)高于2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查結果(耐多藥率6.8%)；和同級地市相比，總耐多藥率和初、復治耐多藥率均明顯高于濮陽市[8]和開封市[9]各項數據。提示平頂山市耐多藥情況比較嚴峻，建議對所有菌陽結核病患者積極進行藥敏試驗，加大對耐多藥患者的發現力度，降低耐藥結核病的傳播。

復治組的總耐藥率(58.9%，206/350)和耐多藥率(32.9%，115/350)均明顯高于初治組(24.7%，206/834和4.9%，41/834)，提示過去一段時間本市的結核病防治工作在結核病患者的發現、治療、管理方面存在不足。分析復治組的耐藥情況，復治肺結核患者臨床分離株對H、R、E、S 的耐藥率分別為45.1%(158/350)、35.4%(124/350)、21.4%(75/350)、38.9%(136/350)，其中有15.4%(54/350)的復治組患者臨床分離株對上述4種一線藥物都耐藥，有15.1%(53/350)的復治組臨床分離株對其中3種一線藥物都耐藥，有9.1%(32/350)的復治組分離株對其中2種一線藥物都耐藥。復治患者的高耐藥率，將嚴重影響復治肺結核患者的療效和患者對抗結核藥物治療的依從性，也是耐多藥肺結核患者增多的重要原因。本次調查中，復治組中耐多藥菌株占32.9%(115/350)也印證了這一點。因此，臨床醫生在對復治患者采用推薦化療方案2H-R-Z-E-S/6H-R-E時，應謹慎對待，要根據藥敏試驗結果制定有效的個體化化療方案，避免無效的聯合用藥。

156株耐多藥菌株中，同時耐Ofx者占58.3%(91/156)，同時耐Km者占17.9%(28/156)。廣泛耐藥菌株有21株，占耐多藥菌株的13.5%。廣泛耐藥率為1.8%(21/1184)，高于全國結核病耐藥基線調查數據(0.68%)。原發廣泛耐藥結核病的出現，意味著廣泛耐藥結核分枝桿菌菌株已經在本地區開始傳播，廣泛耐藥結核病可能成為本地區結防控制的新難題。

6種抗結核藥物的耐藥順位，初治組是S>H>Ofx>R>E>Km，復治組是 H>S>R>Ofx>E>Km，和全國及其他地市相比，氧氟沙星(Ofx)的耐藥順位比較靠前。復治患者對氧氟沙星的耐藥率高達22.6%。氟喹諾酮類藥物的高耐藥率在其他地市也有報道。上海地區曾報道氧氟沙星的耐藥率高達39.77%[10]；深圳曾報道，復治患者對左氧氟沙星的耐藥率達10%以上[11]。可能與該藥作為廣譜抗生素被其他醫療機構濫用有關。《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[12]指出，高代氟喹諾酮類藥物對低代氟喹諾酮類藥物的耐藥菌仍有一定的抗菌活性，因此在證實低代氟喹諾酮類藥物耐藥時，仍可考慮使用高代氟喹諾酮類藥物，但此時不應將其視為耐藥結核病化療中的核心藥物。考慮到這類藥物間的交叉耐藥性，只要條件許可，仍推薦直接使用最高代氟喹諾酮類藥物，以確保其發揮最佳效果，并使耐本類藥物的概率降至最低。因此，建議臨床如果患者對氧氟沙星耐藥,直接使用莫西沙星而非左氧氟沙星。這一提議應引起臨床高度注意，以避免耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病患者的增加。

本研究發現，本地區耐藥結核分枝桿菌復合群的耐藥譜較廣泛、復雜，多耐藥類型有18種組合，耐多藥有14種組合。因此，筆者建議，對于耐藥結核病患者，個體化方案應該代替標準化方案成為治療的首選。

綜上所述，原發性耐藥率(本研究的初始耐藥率即為原發性耐藥率，初始耐藥率為24.7%)是反映一段時間內結核病控制效能的最佳流行病學指標，獲得性耐藥率[本研究以復治耐藥率(58.9%)表示獲得性耐藥率]是反映過去結核病控制情況和治療有效性的混合指標[13]。平頂山地區結核分枝桿菌耐藥特點是總耐藥率高[34.8%(412/1184)]、耐多藥率高[13.2%(156/1184)]、復治患者耐藥率高[58.9%(206/350)]。分析原因：結核病知識宣傳教育不夠，導致首次就診率低；由于患者自身的經濟和交通問題、結防機構對患者追蹤回訪力度不大，導致患者治療依從性較差；在感染控制方面重視度不夠；咳嗽禮儀、健康教育方面宣傳不夠；候診區布局不合理，通風不暢，患者聚集密度高，診療引導不佳，未設置咳嗽患者特定候診區，確診的傳染性結核病患者、耐多藥患者沒有與其他患者隔離；未向就診患者提供外科口罩，未設指定的留痰區域。以上因素均可加大交叉感染的風險，嚴重影響結核病患者的治愈率，成為高耐藥率的原因。

因此，今后工作重點不僅要在結核病的發現、治療、管理等環節上加大力度、提高質量，還要在感染控制措施方面給予重視和加強。因為傳播才是我國結核病患者高耐藥率的主要原因[14]，建議盡快落實對于耐多藥結核病的免費診療和管理政策，降低耐藥結核分枝桿菌的傳播。另外，加大實驗室的建設能力，開展耐藥結核病的基礎臨床研究，提高耐藥結核病的診療水平，應是今后結核病防治工作努力的方向。

本研究入選患者只限于肺結核，未納入肺外結核患者進行分析，也沒能在年齡、性別等患者基本信息上分析各個因素耐藥率的差異是否有統計學意義，存在一定的局限性。

[1] 中國防癆協會.結核病實驗室檢驗規程.北京:人民衛生出版社,2015.

[2] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局,中華人民共和國衛生部醫政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京: 中國協和醫科大學出版社,2009:55-56.

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Analysis of drug resistance of 1184Mycobacteriumtuberculosisstrains in Pingdingshan

CAOYing-di.

DepartmentofLaboratory，PingdingshanInstituteforTuberculosisPreventionandControl,Pingdingshan467000,China

CAOYing-di,Email: 1848295773@qq.com

Objective To understand the epidemic situation of drug resistant tuberculosis (TB) in Pingding-shan city of He’nan province and to provide evidences for future TB prevention and control work. Methods The sputum samples were collected from 1356 smear positive pulmonary TB patients who were detected in Pingdingshan Institute for Tuberculosis Prevention and Control from August 2012 to August 2015, and then culture, strains identification and drug susceptibility testing (DST) of tubercle bacillus to 6 anti-TB drugs (INH, RFP, Sm, EMB, Ofx, Km) by using proportion method were performed on all sputum specimens. Of which,Mycobacteriumtuberculosiscomplex strains were identified in sputum of 1184 TB cases and their DST results were analyzed. Chi-square test was used to test for differences in resistant rate between initial treatment patients and retreatment patients.P<0.05 was considered as statistically significant. Results The overall drug resistance rate inMycobacteriumtuberculosiscomplex strains obtained from 1184 TB patients was 34.8% (412/1184). Of which, the drug resistance rate was 24.7% (206/834) and 58.9% (206/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients, and there was statistically significant difference between the two groups (χ2=126.77,P=0.000). The mono-resistance rate in all TB patients was 13.7% (162/1184), and it was 12.0% (100/834) and 17.7% (62/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients. The difference between the two groups was statistically significant (χ2=6.83,P=0.009). The poly-resistance rate in all TB patients was 7.9% (94/1184), and it was 7.8% (65/834) and 8.3% (29/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients. There was no statistically significant difference between the two groups (χ2=0.08,P=0.775). The multidrug-resistance (MDR) rate in all TB patients was 13.2% (156/1184), and it was 4.9% (41/834) and 32.9% (115/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients. The difference between the two groups was statistically significant (χ2=168.26,P=0.000). Conclusion The situation of drug resistant TB in Pingdingshan is not optimistic, especially the multidrug-resistance situation is grim and the drug resistance pattern is complex. In the future, the patient’s treatment management should be strengthened to avoid or reduce the generation of drug-resistant TB.

Tuberculosis, resistance to multi drugs; Data analysis, statistics; Pingdingshan city

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.008

467000 河南省平頂山市結核病防治所檢驗科

曹英迪，Email：1848295773@qq.com

2016-02-24)