發育型乳糖不耐受癥1例

劉欣竹 王君 郭亞楠

[摘要] 發育型乳糖不耐受癥患兒雖長期腹瀉，伴有腹痛、排氣、哭鬧等不適癥狀，但并不影響生長發育，可通過添加輔食或免乳糖奶粉喂養改善患兒不適癥狀，提高生活舒適度，但需注意隨訪觀察。本文報道1例發育型乳糖不耐受癥的臨床及實驗室特征， 并進行相關文獻回顧，探討發育型乳糖不耐受癥的臨床特點，以提高對該病的認識，避免不必要的有創檢查甚至抗生素治療。

[關鍵詞] 發育型乳糖不耐受癥；慢性腹瀉；嬰幼兒

[中圖分類號] R723 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0174-03

[Abstract] Although the development of lactose intolerance in children with chronic diarrhea， accompanied by abdominal pain， exhaust， crying symptoms， but it does not affect the children's growth， by the addition of supplementary food or lactose free formula fed to improve symptoms and the degree of comfort， but need to observe the follow-up. This article reports one case with development of lactose intolerance syndrome， including clinical and laboratory manifestations，and related literature is reviewed and study the clinical characteristics of development of lactose intolerance syndrome， in order to improve the understanding of the disease and avoid unnecessary invasive tests and antibiotic treatment.

[Key words] Development of lactose intolerance syndrome； Chronic diarrhea； Infants

發育型乳糖不耐受癥是嬰幼兒非感染性腹瀉的病因之一[1]，其主要特點是嬰幼兒雖長期腹瀉但食欲好、生長狀況良好，停食乳類腹瀉癥狀好轉[5-6]。本文對中日友好醫院（以下簡稱“我院”）就診的1例發育型乳糖不耐受癥患兒的病例資料進行總結分析，并結合國內外文獻加以討論，旨在為臨床提供參考，提高對該疾病的認識，減少漏診及誤診。現報道如下：

1 病例資料

患兒，女，年齡4個月余。2014年4月16日主因“間斷腹瀉3月余”于我院小兒消化腎臟專病門診就診。

患兒生后大便呈黃色糊狀便，4～5次/d。3個月前無誘因出現黃色稀水便，夾有泡沫，每日次數增多為7～8次/d，量約200 mL/d。夜間時有陣發性哭鬧，排氣后哭鬧緩解。曾就診于北京兒童醫院夜間急診，懷疑為“腸絞痛、腸套疊？”，行鋇餐排除。多次查便常規，結果未見異常。1個半月前，大便次數明顯增加，達10次/d，總量約200 mL/d，但體重增長（圖1）。黃色稀水泡沫便，無膿血及黏液；無嘔吐；反復以夜間哭鬧就診，查便常規未見異常。予口服益生菌、腸道黏膜保護劑治療。尚未添加輔食。

個人史：患兒系足月順產，出生體重3.22 kg，新生兒期體健。母乳喂養至今。

體格檢查：體重6.1 kg。營養中等。全身皮膚未見皮疹。前囟平軟，約1.5 cm×1.5 cm。心肺（-）。腹軟，未及包塊，肝脾肋下未及。腸鳴音活躍，無脫水征。

輔助檢查：便常規（-）pH值5.5；輪狀病毒（-）；諾如病毒（-）；大便涂片鏡檢查菌群：僅見少量革蘭陽性桿菌；普通細菌培養（-）；真菌培養（-）；難辨梭菌培養（-）；食物不耐受檢測（-）；尿半乳糖測定示乳糖不耐受；乳糖耐量試驗：空腹血糖5.8 μmol/L，半小時后血糖6.7 μmol/L，提示乳糖不耐受。

治療予母乳減半，添加免乳糖奶粉（雀巢AL110奶粉）。每周查大便pH值，分別為5.0、4.5，仍提示乳糖不耐受，且患兒癥狀未見明顯好轉。2周后遂停母乳，改為全部免乳糖奶粉喂養，2 d后大便泡沫明顯減少，轉為黃糊狀，4～5次/d。免乳糖奶粉喂養1個月，每周監測大便pH值，分別為5.5、6.1、7.0、7.0，提示患兒乳糖不耐受狀況基本糾正。隨訪2個月余，期間飲食以免乳糖奶粉一半，母乳一半，并逐漸添加輔食米粉，逐漸減少免乳糖奶粉和母乳，患兒大便逐漸成形，1～2次/d。隨訪期間，患兒體重增長良好（圖1）。

2討論

腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道疾病，是嬰幼兒的常見多發病。按病程分為急性腹瀉病、遷延性腹瀉病延性（病程2周～2個月）及慢性腹瀉病（病程>2個月）。按病因分為感染性和非感染性腹瀉[1]。引起非感染性腹瀉的病因很多，其中乳糖不耐受是嬰幼兒非感染性腹瀉的病因之一。文獻報道，在嬰兒腹瀉中乳糖不耐受的發生率為46.9%～70.0%[2]，也有研究表明，小兒遷延性、慢性腹瀉中73.5%的病因為乳糖不耐受[3]。

乳糖不耐受癥的主要原因是乳糖酶缺乏，即小腸刷狀緣上皮細胞內乳糖酶表達少或活性低，由此導致未被消化的乳糖進入結腸后被細菌發酵生成醋酸、丙酸等短鏈脂肪酸及二氧化碳等氣體，進而增加腸內滲透壓，乳糖吸收不良，出現腸鳴、腹痛、腹脹和滲透性腹瀉等臨床表現，稱為乳糖不耐受癥[4]。陳巖紅等[5]發現嬰幼兒發生乳糖不耐受時，會影響鋅的吸收。乳糖酶的編碼基因（LCT）位于2號染色體長臂（2q21～22）上，長度約50 kb[4，6]。依據乳糖酶缺乏的原因，乳糖不耐受癥可分為發育型、先天性、原發性及繼發性四種分型[7-8]。其中發育型乳糖不耐受多見于早產兒，是由于腸道發育不成熟所致。部分嬰幼兒雖長期腹瀉但食欲好、生長狀況良好，停食乳類好轉，考慮可能與進食過多乳糖超出機體乳糖酶的負荷，造成乳糖酶相對不足所致。先天性乳糖不耐受是指自出生后即出現乳糖酶低水平，表現為出生后攝入第1次乳制品后即出現嚴重腹瀉和營養不良，此型為常染色體隱性遺傳，十分罕見。原發性乳糖不耐受最常見，也稱成人型乳糖不耐受，是由于乳糖酶活性逐漸降低引起，與乳糖酶基因表達降低有關。繼發性乳糖不耐受臨床上較常見，因乳糖酶分布在小腸絨毛的頂端，凡能引起小腸粘膜上皮細胞及其刷狀緣受損的疾病均可繼發乳糖酶缺乏，例如急性腸炎（如輪狀病毒腸炎）、慢性腹瀉。

發育型乳糖不耐受癥是乳糖不耐受癥的分型之一，確診發育型乳糖不耐受癥需首先明確診斷乳糖不耐受癥。診斷方法有大便pH值測定、乳糖耐量試驗、尿半乳糖測定，還有氫呼氣試驗、基因檢測、血半乳糖測定、快速乳糖測定（LQT）、小腸黏膜乳糖酶活性測定等[9]，其中氫呼氣試驗已成為新的乳糖不耐受癥檢驗標準[10]。診斷方法雖多，但是由于嬰幼兒自身取血不方便、不能配合、留取標本不易等特點，真正適合嬰幼兒方法的并不多，目前大便pH值測定、乳糖耐量試驗和尿半乳糖測定是嬰幼兒腹瀉可以選擇的比較簡單易行的檢測方法。

未被消化的乳糖進入結腸，經腸內細菌分解為有機酸和氫氣，可使大便pH值降低，通常認為大便pH值<5.5是乳糖不耐受的證據[11]。大便pH值測定的優點是無創、操作簡單、便宜，缺點是其易受飲食、腸道菌群、腸蠕動快慢等多種因素的影響，可作為篩選和評價指標[8]。乳糖耐量試驗是傳統的檢測方法，指分別測定空腹和口服乳糖（0.5～1 g/kg）0.5、1 h后的血糖，血糖升高小于1.1 mmol/L提示乳糖不耐受，但該方法需要多次取血，并有報道稱假陽性率較高[12]。食物中的乳糖在乳糖酶的作用下水解為半乳糖和葡萄糖，半乳糖經小腸上皮細胞吸收后大部分經尿液排出體外，故通過尿半乳糖測定可反映乳糖酶的活性。Teuri等[13]通過研究證明尿半乳糖測定與氫呼氣試驗有著一樣好的特異性和靈敏度。尿半乳糖測定作為嬰幼兒乳糖不耐受的測定方法，在國外已經進入臨床應用40余年，在國內尚未得到廣泛應用，僅在一些醫院用于對乳糖不耐受的臨床研究，但其無創、便捷、準確等優勢已得到了廣泛的認可[9]。本例患兒行以上三種方法檢測，均提示乳糖不耐受，故乳糖不耐受癥診斷基本明確[14]。隨診患兒生長發育情況及以大便pH值觀察大便好轉情況，可診斷發育型乳糖不耐受癥。

乳糖不耐受癥的常用治療方法為使用免乳糖奶粉，其用麥芽糊精或玉米淀粉替代乳糖，但仍保留其他成分，口感與普通奶粉無異，依從性佳為目前常用的膳食調整對策。有文獻報道稱使用低滲的無乳糖奶粉療效更好，可使腹瀉病程縮短、腸軸膜修復較快。此外益生菌、思密達、酸奶是可選擇的輔助療法，有文獻報道稱，滿3個月以后的患兒提早加谷類或麥類食品，對腹瀉不很重的嬰兒多能見效[15]。

本例患兒主要病例特點：①女，嬰兒，病程3個月余。②母乳喂養。③黃色稀水便，有泡沫，無膿血及黏液。伴有夜間陣發性哭鬧，排氣多，無嘔吐。④查體未見明顯異常。體重增長情況。⑤大便pH值<5.5；尿半乳糖測定及乳糖耐量試驗示乳糖不耐受。⑥免乳糖奶粉喂養及添加輔食后患兒大便情況明顯改善。

患兒腹瀉病程超過1個月，診斷為慢性腹瀉病。患兒大便為黃色稀水樣，無發熱等感染癥狀，查便常規、輪狀病毒、諾如病毒、大便涂片鏡檢查菌群、普通細菌培養、真菌培養、難辨梭菌培養均陰性，考慮非感染性腹瀉。患兒起病年齡<3個月，母乳喂養，符合非感染性腹瀉發病的臨床特點[16]。患兒大便為黃色稀水便，達10次/d，量不多，伴泡沫，無膿血及黏液，大便pH值<5.5，尿半乳糖測定及乳糖耐量試驗示乳糖不耐受，考慮乳糖不耐受癥。患兒為4個月嬰兒，雖長期腹瀉并逐漸加重，但生長、發育狀況正常，體重增長良好，無脫水、消瘦等，隨診大便pH值發現免乳糖奶粉治療有效，隨著乳制品減少及添加輔食后，患兒腹瀉完全緩解。最終診斷考慮發育型乳糖不耐受癥。

綜上所述，發育型乳糖不耐受癥患兒雖長期腹瀉，伴有腹痛、排氣、哭鬧等不適癥狀，但并不影響生長發育，可通過添加輔食或免乳糖奶粉喂養改善患兒不適癥狀，提高生活舒適度，但需注意隨訪觀察。本病例回顧旨在加強對發育型乳糖不耐受癥的重視。醫生在診治慢性腹瀉患兒時，在除外感染因素的情況下，僅需完善大便pH值測定、乳糖耐量試驗和尿半乳糖測定即可確診乳糖不耐受癥。免乳糖奶粉喂養或添加輔食后隨診患兒生長發育情況良好，可基本明確為發育型乳糖不耐受癥，避免不必要的有創檢查甚至抗生素治療，告知患兒家長此病例的臨床特點，減少心理負擔及焦慮情緒。

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（收稿日期：2015-12-05 本文編輯：蘇 暢）