HE4與ROMA在卵巢癌診治中的研究分析

高景陽 黃淑華

摘要：CA125是監測卵巢癌經典的腫瘤標記物，但因特異性及敏感度較低限制了其在卵巢癌診斷的應用。新型腫瘤標志物人附睪蛋白4作為一種新型卵巢癌標志物，在特異度及敏感度的表現上均明顯優于CA125。同時將其與CA125聯合使用并結合是否絕經得出的卵巢癌的預測風險評估模型作為系數指數具有更高的靈敏度和特異性，在卵巢癌診斷和治療中有重要的應用。

關鍵詞：卵巢腫瘤；HE4；ROMA

目前，CA125是檢測卵巢癌經典的腫瘤標記物，但因其在宮頸癌、子宮內膜異位癥、盆腔炎等多種腫瘤及非惡性疾病和生理情況中均可升高，有研究發現只有50%的早期患者CA125水平升高，特異度不高，容易受到良性疾病的干擾，敏感度較低無法早期判斷卵巢癌，受絕經與否的影響等均限制了CA125在卵巢癌早期診斷的應用。近年來，隨著對卵巢癌發病機制的深入研究發現人附睪蛋白-4（HE4）作為一種新型卵巢癌標志物，在特異度及敏感度的表現上均明顯高于CA125。同時將其與CA125聯合使用并結合是否絕經得出的卵巢癌的預測風險評估模型（ROMA）作為系數指數具有更高的靈敏度和特異性，在卵巢癌診斷和治療中有重要的應用。

1 HE4

1.1 HE4結構及在組織中表達 HE4基因是Karlan BY等在人附睪遠端上皮細胞中提取的一種WFDC2基因的表達產物，其基因定位于人染色體20q12-q13.1，全長約12 kbp左右，由5個外顯子和4個內含子組成，是一種乳酸型蛋白質。HellstromI等[1]研究發現HE4編碼的分泌蛋白質與細胞外蛋白質酶抑制劑有很高的同源性，且在男性生殖系統上皮細胞的內質網中合成，推測其可能在精子成熟的過程中有重要作用，可以插入到蛋白酶活性結構區而達到抑制蛋白酶的作用。

HE4生理情況下主要在人類附睪上皮及呼吸系統中表達，以氣管和唾液腺中表達最高[1-2]，正常卵巢組織和癌旁組織中不表達或低表達，其在卵巢癌中過度表達，尤其在漿液性卵巢癌和子宮內膜癌中高表達，被認為是診斷卵巢癌的血清學標志。Havrilesky等[3]分別檢測133例Ⅰ-Ⅲ期和67例Ⅳ期卵巢癌患者以及395例健康志愿者血清HE4、Glycodelin、基質金屬蛋白酶7（MMP7）、SLPI、人尿激酶型血漿酶原激活因子、黏蛋白1（MUC1）、抑制素A、纖溶酶原激活物抑制劑1，PAI-1）和CA125的水平，結果發現HE4在Ⅰ-Ⅲ期和Ⅳ期卵巢癌患者中的敏感度分別為62.4%～82.7%和74.6%～92.5%，其特異度分別為86.3%和96.0%，均優于上述任何一項血清標志物。

1.2 HE4在卵巢癌診斷及治療中的應用

1.2.1 HE4在卵巢癌診斷中應用 卵巢癌的早期診斷主要是陰道超聲聯合CA125水平檢測，早期只有50%的患者出現CA125水平升高，特異性較低。而HE4是一種特異性高的新型卵巢癌標記物，AnastasiE等[4]研究了165例卵巢上皮癌患者，對其血清標本進行分析發現，在診斷中CA125的靈敏度和特異度分別為90%和70%，而HE4的靈敏度和特異度分別為87%和100%。

1.2.2 HE4用于鑒別良惡性卵巢病變 另外，有研究發現，HE4比CA125更能具體和準確的鑒別良惡性卵巢病變。Moore等[9]研究發現用單一腫瘤標記物鑒別卵巢腫塊的良惡性時，特異度定為95%前提下，HE4靈敏度高；尤其在Ⅰ期卵巢癌，HE4靈敏度為45.9%，優于CA125的15.1%；而兩者聯合檢測靈敏度最高，為76.4%。Hellstrom等通過酶聯免疫吸附試驗（ELISA）分別檢測37例卵巢癌患者、19例良性卵巢疾病患者和65例健康婦女的血清HE4和CA125的水平。以健康婦女為對照，二者的敏感度無明顯差異；以良性卵巢疾病患者為對照，在100%高特異度時，HE4的敏感度（60%）明顯高于CA125的敏感度（13%），表明HE4在卵巢良、惡性腫瘤的鑒別診斷方面其假陽性率要低于CA125。綜上，HE4是鑒別卵巢癌尤其是Ⅰ期卵巢癌靈敏度最高的腫瘤標記物，為HE4早期預測卵巢癌提供了依據。

1.2.3術前檢測HE4可用于評價卵巢癌的預后 有研究表明HE4水平不受月經周期影響，也就是說，類似的水平濃度在月經期，增殖期和分泌期是無變化的；激素避孕對血清HE4水平沒有影響。TrudeD等[5]研究發現通過術前檢測患者的HE4水平可以用于評價卵巢癌的預后，此外，XuL等研究證實術前檢測血清HE4水平可以預測卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術的可能性，或者聯合檢測CA125，可以預測基于鉑類化療的無病生存率及總生存率[6]。同時，在新輔助化療過程中HE4水平也能相應降低[7-8]。

2 ROMA

2.1 ROMA法則 臨床上用HE4或CA125單一作為早期卵巢癌的診斷指標，其特異性及敏感性通常不能達到理想效果，大量研究已證明這兩指標聯合使用可顯著改善預測卵巢惡性腫瘤的敏感性和特異性。而ROMA法則是基于CA125和HE4的血藥濃度的定量測試及絕經狀態相結合的一種預測評估方法，其值取決于實驗室方法，激素狀態和絕經狀態。經測試，2012年6月獲得FDA批準[10]，適用于符合以下標準的患者：①年齡>18歲。②限于盆腔附件的病變而未發生其他轉移。③ROMA法則必須與臨床評估及影像學檢查結果相結合。④ROMA法則不能作為孕婦及治療與化療期間婦女的獨立診斷測試。⑤類風濕因子濃度>250 IU/ml可以影響所計算的ROMA值。目前，有四種公認的實驗室方法可以來計算ROMA得分和分層。

2008年Moore等[11]研究發現HE4在I期卵巢癌的靈敏度最高為45.9%，與CA125聯合檢測時靈敏度上升為76.4%。2009年，Moore等[12]首次描述了卵巢癌的預測風險評估模型（ROMA）對惡性卵巢上皮性腫瘤的婦女與病理盆腔腫塊進行診斷。這項多中心前瞻性研究分別選擇248例絕經前及283例絕經后（352例卵巢良性腫瘤，129例上皮性卵巢癌，6例非上皮性卵巢癌，22例卵巢交界性腫瘤及22例其他癌的盆腔包塊）的患者進行了HE4和CA125檢測。根據邏輯回歸模型：絕經前預測指數PI=-12.0+2.38×LN（HE4）+0.0626×LN（CA125）；絕經后預測指數PI=-8.09+1.04×LN（HE4）+0.732×LN（CA125）；風險預測概率（PP）：PP=Exp（PI）/[1+Exp（PI）；結果顯示絕經前的患者具有76.5%的靈敏度和74.8%的特異性，而絕經后的患者具有92.3%的靈敏度和74.7%的特異性。

2.2 ROMA應用于卵巢癌的診斷和治療 目前一些研究已證實ROMA法則的有效性，相比其他單一標記物，具有更高的靈敏度及特異性。RuggieriG等[13]研究發現，HE4比CA125更能具體和準確的鑒別良惡性卵巢病變；但兩者結合ROMA法的靈敏度在所有患者中為95.8%，分別在絕經前婦女為81%，絕經后婦女96%。KarlsenMA等對CA125聯合惡性腫瘤風險指數（RMI）和HE4聯合ROMA研究發現在區分卵巢腫塊良惡性方面，HE4聯合ROMA較單一檢測HE4更具有優勢，尤其是對絕經后的卵巢癌患者。李建軍等研究也證實了HE4與ROMA聯合檢測優于單獨檢測；ROMA值檢測可以明顯提高對卵巢癌的診斷能力。通過KimYM等的研究及LiJ等[14]的Meta分析表明，CA-125與HE4結合ROMA回歸模型能顯著增加患者分為高或低風險群體的準確性。

自1990年以來，世界各地的研究中心已經成功地使用了惡性風險指數（RMI）。Moore等將ROMA指數與RMI值相比較，敏感性分別為85.3%及64.7%，尤其是在卵巢癌的早期階段。陳亮香等[15]用182例良性卵巢腫瘤和110例卵巢癌患者，通過完善盆腔超聲、CT及MRI等，運用ELISA法檢測血清HE4和CA125值，進而計算RMI值和ROMA指數并進行比較。結果顯示ROMA值的敏感性、特異性，陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）均高于RMI值，差異有統計學意義。

目前為止，卻很少有研究用ROMA法作為復發性卵巢癌的監測指標。

2.3 ROMA法則的局限性 也有研究發現ROMA和HE4或CA125單獨應用無明顯差異。VanGT等檢測了228例良性卵巢腫瘤和161例卵巢癌的患者術前HE4和CA125血清水平及ROMA值，繪制ROC曲線，得出ROC曲線下面積（AUC）分別為0.857、0.877、0.898，結果顯示無明顯統計學意義。研究55例上皮性卵巢癌和49例良性卵巢腫瘤發現，ROMA和HE4的AUC值為0.77，CA125的AUC值為0.64。這兩個研究發現ROMA相對于HE4和CA125有更高或相等的AUC值，但ROMA并不比單獨檢測HE4或CA125更具優勢，目前尚不清楚為什么這些研究結果不同，可能由于樣本量較小，缺乏大規模的臨床隨機對照，無法檢測到不同測試之間的差別。因此，目前ROMA法仍需要更多的前瞻性多中心研究以減少偏差。關于ROMA當前進行的研究僅限于卵巢上皮性腫瘤，排除了惡性生殖細胞腫瘤，性腺腫瘤，交界惡性上皮性腫瘤和卵巢的轉移性腫瘤。

3 結論

HE4作為一種新型腫瘤標記物，相較于CA125具有較好的特異性及敏感性；而二者聯合并結合患者是否絕經得出的ROMA法在預測卵巢癌風險方面具有更高的敏感性及特異性，尤其是對于絕經后的患者，其高度的精確度可以使年輕患者避免不必要的或過分根治性手術，對于缺乏臨床及影像診斷經驗的年輕醫生具有較好的輔助作用。在將來仍需要更多更大規模的研究來確定ROMA法的準確性及特異性，并可以考慮通過增加其他因素，如年齡、影像診斷等來提高其靈敏度及特異性，使其在卵巢癌的早期診斷、疾病監測和盆腔包塊的惡性風險評估方面具有更好的應用前景。

參考文獻：

[1]Hellstrom I，SwisherE，et al.Anti-HE4 antibodies in infertile women and women with ovarian cancer[J].Gynecol Oncol，2013，130：629-633.

[2]Galgano MT，Hampton GM，Frierson HF Jr.Comprehensive analysis of HE4 expression in normal and malignant human tissues[J].Mod Pathol，2006，19：847-853.

[3]Havr I，Leskyl Y J，Whitehead C M，RubattJ M，et al.Evaluation of biomarker panels for early stage ovarian and monitoring for disease recurrence[J].Gynecol Oncol，2008，110（3）：374-382.

[4]Anastasi E，Granato T，Falzarano R，et al.The use of HE4，CA125and CA724 biomarkers for differential diagnosis between ovarian endometrima and epithelial ovarian cancer[J].Ovarian res，2013，6：44.

[5]Trudel D，Tetu B，Gregoire J，et al.Human epididymis protein4 and ovarian cancer prognosis[J].Gynecol Oncol，2012，127：511-515.

[6]Steffensen KD，Waldstrom M，Brandslund I，et al.The prognostic and predictive value of combined HE4 and CA125 in ovarian cancer patients[J].Gynecol Cancer，2012，22（14）：74-82.

[7]Plebani M.HE4 in gynecological cancers：report of a European investigators and experts[J]Clin Chem Lab Med，2012，50（21）：27-36.

[8]Plebani M，Melichar B.ROMA or death：advances in epithelial ovarian cancer diagnosis[J].Clin Chem Lab Med，2011，49（43）：3-5.

[9]Moore，Auranen A，Dean K，et al.Serum HE4 profile during primary of epithelial ovarian cancer[J].Gynecol Cancer， 2011，21（15）：73-78.

[10]Moore R G，Miller M C，Eklund E E，et al.Serum levelsof the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased inpregnancy and increase with age[J].Obstet Gynecol，2012，206（4）：349-357.

[11]Moore RG，Brown AK，Miller MC，et al.Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 patients with endometrioid of the uterus[J].Gynecol Oncol，2008，110（2）：196-201.

[12]Moore RG，McMeekin DS，Brown AK，et al.A novel multiple marker utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass[J].Gynecol Oncol，2009，11（2）：40-46.

[13]Ruggieri G，Bandiera E，Zanotti L，et al.HE4 and epithelial ovarian cancer：comparison and clinical evaluation of two immunoassays and a combination algorithm[J].Clin Chim Acta，2011，412（14）：47-53.

[14]Li J，Chen H，Mariani A，et al.HE4（WFDC2）promotes tumour growth in endo-metrial cancer cell lines[J].Mol Sci，2013，14（60）26-43.

編輯/翟辰萬