老年肱骨近端骨折的治療進展

吳增禮

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折，國外報道約占全身骨折的5.5%～9.6%，超過 70% 的肱骨近端骨折發生于 60 歲以上老年人，隨著老齡化社會的到來，其發病趨勢將勢必遞增[1、2]，如何能改善和恢復一個無痛的，功能正常的肩關節，對骨科醫生來說仍具有一定的挑戰性，肱骨近端骨折治療應根據患者自身情況進行個體化評估來確定治療方案，尋求創傷小、內固定相對穩定、能夠提供良好的功能鍛煉，仍是研究重點和發展方向，現就目前國內外對于肱骨近端骨折的治療現狀及進展做綜述如下。

1 應用解剖特點及分型

1.1肱骨近端分為肱骨頭、解剖頸、大小結節、外科頸4個部分組成，大小結節的間溝結構是骨折整復的標志之一，肱骨頸干角為130°，肱骨頭相對骨干后傾19°～22°，外科頸位于解剖頸與大小結節下2～3cm，該部位管徑變細骨質結構薄弱，易發生骨折，岡上肌、岡下肌及小圓肌附著于大結節，肩胛下肌對小結節骨塊造成牽拉，血管解剖復雜，旋肱后動脈對于保持肱骨頭的血供提供了足夠地供應。

Neer分型與AO/ASIF分型仍是常用的分類方法。Neer分型[3]是基于骨折塊的數量（移位>1mm，成角>45°），優點是著重考慮移位方向和關節面受累的程度相關，在臨床使用中簡單而實用。

AO/ASIF分類系統基于關節受累程度和血管損傷的可能，對肱骨近端骨折進行的更廣泛的骨折分組。盡管分型復雜，但它的3個基本分型比Neer分型更受被廣泛接受。

2 治療

包括手術與非手術治療。

2.1非手術治療 包括閉合手法復位、懸吊牽引復位技術加外用中醫中藥等措施，80%～85%肱骨近端骨折為無移位或輕微移位骨折，采用保守治療能獲得滿意的臨床效果[4]。采用熏蒸及手法推拿按摩等中醫中藥治療對患者的骨折愈合、肌肉萎縮，骨質疏松、關節僵化等得到提早的恢復[5]。

因肩關節具有廣泛的活動范圍和代償功能，不會造成明顯的功能障礙，對于兒童肱骨近端簡單骨折和嚴重骨質疏松者并存有嚴重基礎疾病的老人，一般先行保守治療，優點是無手術治療的風險，對骨折塊、肱骨頭血運破壞小，無傷口感染等手術并發癥之慮。

2.2手術治療 包括縫合固定技術、經皮穿針固定技術、髓內釘固定及釘板固定術、骨移植、半及全關節成形技術等 ，解剖復位及穩定的內固定治療仍優于非手術治療，這是大多數學者認為應該手術治療的主要原因，基于手術治療的有效性給大多醫師帶來治療信心，但應注意：①大小結節和肩袖完整修復關鍵是使肱骨近端骨折接近正常肩關節，也是早期功能鍛煉的基礎；②盡量減少軟組織剝離，保護旋肱前動脈前外側支及其吻合支免受損傷，減少肱骨頭缺血壞死的發生率。常山等[8]強調血供的重要性，不能為達到解剖復位而過多剝離軟組織；③肱骨近端骨折的不穩定因素主要與骨的壓縮和缺損有關，特別對骨質疏松患者更加嚴重，術中應采用骨移植的方法填充其骨缺損；④按照AO原則進行的功能鍛練分為三個階段，是骨折后肩關節功能恢復重要的治療措施。

2.2.1入路選擇 胸大肌三角肌間入路是傳統治療肱骨近端骨折的手術入路，能很好的暴露盂肱關節，前側肱骨頭周圍組織暴露清晰；缺點：該入路不能充分暴露肱骨近端的側方，對于置入固定選擇存在局限性，其次存在損傷旋肱前動脈的風險；肩峰前外側入路可以直視下進入肩峰下區域，具有復位和固定雙重優勢，然而該手術入路對軟組織的廣泛剝離，出血較多，影響周圍組織的血運勢必影響骨折愈合，同時注意腋神經及旋肱后血管要時刻保護，無論選用哪種手術入路，均應盡可能的減少醫源性損傷

2.2.2閉合復位經皮穿針固定技術 屬于微創技術，適用于兒童 、不穩定的簡單的兩部分外科頸骨折，對于更為復雜的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折，該選擇可能是較好的手術方案[6]。閉合復位經皮穿針固定術需要在C臂機透視下進行，采用經皮克氏針、螺釘，附帶外固定架維持固定等。此種手術方法對骨折周圍血運干擾小，對骨骺生長、發育影響小，放置和取出方便，但存在固定不牢，軟組織可能嵌插于骨折端影響骨折愈合、針道感染、走針等問題，一般用于開放性骨折、污染嚴重或局部軟組織損傷重的患者

2.2.3切開復位、張力帶鋼絲固定技術 張力帶鋼絲固定簡單、治療費用低[7]，能對多數Ⅲ型以下的骨折進行復位固定，允許較早地進行關節功能鍛煉，但它的強度低，對于活動量大的患者有斷絲、脫針的風險。

2.2.4關節鏡輔助下經皮內固定術 應用關節鏡輔助下經皮內固定技術， 關節鏡手術損傷小，術后粘連、肱骨頭缺血發生可能性小，為治療肱骨近端骨折提供新思路。

2.2.5髓內釘固定技術 髓內固定在理論上具有更好的力學強度，設計具有多角度穩定固定、解剖型結構、多角度螺釘固定的特點，是一種比較堅強、穩定、持久的固定方法，同時該術式切開范圍小，對周圍軟組織損傷小，可最大限度地保留骨折斷端血供，對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特別是伴有肱骨干骨折提供了有效方法。技術要求：①必須保證進釘點位于肱二頭肌后方肱骨頭頂點；②近端螺釘盡可能貼近堅硬的軟骨下骨 ，約軟骨下 2～3mm；③近端的螺釘需要進行埋頭處理，以避免肩關節外展時出現肩峰下撞擊；④應用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。

2.2.6釘板系統固定技術 采用切開復位、釘板系統內固定技術治療仍然是肱骨近端骨折治療常用方法，包括T型、角形穩定鋼板，管型鋼板，鎖定鋼板、三葉草鋼板等解剖型鋼板等

解剖型鋼板符合肱骨近端的解剖結構，可緊貼骨面，固定方便，上段多孔設計，可多方向內固定，比較適合肱骨近端松質骨的粉碎骨折。對于二、三或四部分骨折的患者，特別是年輕患者，能提供很大的穩定性，并能允許早期肩關節活動，缺點是：術中需剝離較多的骨膜及軟組織，其次鋼板的“貼附作用”容易造成肱二頭肌腱和對肱骨頭營養血管壓迫，易產生肩峰撞擊危險，抗拔出力差，固定欠可靠，對于肱骨近端粉碎嚴重的骨折，如Neer四部分骨折，無法達到牢固固定。

鎖定鋼板固定系統：肱骨近端鎖定鋼板有更好的穩定性和抗彎抗旋轉能力，是目前肱骨近端骨折，特別是伴有骨質疏松的老年患者的首選方法，力學特點：①帶螺紋的螺釘頭可鎖入帶螺紋的鋼板孔以防止切割、滑動及拔出，降低了骨折復位失敗的可能，肱骨頭部多角度鎖定固定螺釘設計，螺釘具有較好的錨和力和抗拉力，尤其適合骨質疏松患者；②經三角肌間隙入路完成鋼板置入，向下延伸距離肱骨頭端不超過6cm避免損傷腋神經；③采用小切口間接復位的微創理念，使得該固定方法得到更進一步提高；④近端縫合孔設計，有利于肩袖的修復和大小結節骨折的復位固定；⑤經皮微創鎖定鋼板治療技術（采用MIPPO技術原則）應用：間接復位技術、減少了對骨膜及軟組織的剝離，技術要求[9]：①骨折的間接復位技術理念的充分理解，盡量保護軟組織及骨折的血運；②鋼板置入理想點在大結節最高點以遠0.5cm，即肩袖附著點的位置，位置過高，會增加肩峰撞擊綜合征的風險；位置過低，會使近端鎖定螺釘在肱骨頭上的位置欠佳，降低螺釘的把持力，影響固定效果；③鋼板與骨干的貼附距離，一般應不多于2 mm才能保持有效的固定；④鎖定接骨板為彈性固定，缺乏橋形接骨板及其他內固定鋼板的彈性，干骺端粉碎骨折處缺損較大，骨折遠近端鎖定過多，會出現骨折周圍固定過強而引起的鋼板斷裂，勿追求過于堅強的固定；⑤注意對骨折內側柱有效支撐與鋼板固定有機結合理念的認識[10]。

該技術缺點是頭部螺釘方向單一，不允許螺釘任意方向擰入，對一些粉碎的骨塊使用明顯受限，骨折的愈合過程中鎖釘易對頭部形成剪切，經常出現取釘困難，有研究表明肱骨近端骨折類型可影響鎖定鋼板內固定預后[11]。

2.2.7骨移植 對于肱骨近端粉碎性骨折患者，往往存在骨折嚴重的塌陷及缺損，對于骨折的愈合及功能的恢復值得憂慮，尤其骨質疏松明顯的老年患者，一般采用骨移植可作為促進骨折愈合的一種輔助方法，盡管沒有明確界定其適應癥，對于改善骨折愈合、避免畸形愈合，很大程度上增強了醫生的治療信心，對老年骨質疏松的患者，由于老齡骨質疏松患者的髂骨取骨的數量和質量都很有限，常需要更大的手術暴露，增加了其附加手術部位并發癥的風險，有學者采用將骨水泥注入骨折缺損區域填塞的加強技術，這也是一種新的嘗試，但是在注射骨水泥的過程中需要保證不能將骨水泥進入關節腔內，否則功能恢復受到影響，作為異體移植材料，也存在多種風險，包括不可預知的性質和可能傳播疾病等。

2.2.8肩關節置換 包括：半肩關節置換術、全肩關節置換術和反式肩關節置換，半肩關節置換術又稱肱骨頭置換術，全肩關節置換術只有在并發肩關節退行性變、關節盂磨損或發育不良等特殊情況下才考慮應用，手術的適應證主要取決于骨折的類型、粉碎程度和預期發生肱骨頭缺血壞死的概率。公認手術適應癥是[12]：老年肱骨頭粉碎骨折；Neer四部分骨折并脫位；部分有骨質疏松和小的肱骨頭骨折片的老年三部分骨折并脫位；老年關節面骨折累及40%～50%；部分解剖頸骨折內固定無法使用。對于骨折復雜無法進行內固定治療的患者，當骨折不愈合、內固定失敗時，關節置換僅僅是一種補救治療，目前肩關節置換術還不像髖關節及膝關節置換術那樣成熟，且存在很多并發癥，一旦手術失敗無很好的補救措施。

對醫生和患者來說，肱骨近端骨折后期康復理療非常關鍵，目前由于患者的隨訪依從性很差，如何規范的康復治療，仍是遠期治療不可忽略的范疇，但是無論患者采用何種治療方法，物理治療通常都是貫穿治療過程中，能幫助患者獲得最佳的功能恢復。

綜上所述，肱骨近端骨折類型復雜，治療方法眾多，各有其優缺點，尋求操作簡便、創傷小、固定堅強、關節功能佳的治療方法需要我們更科學、更深入地研究。

參考文獻：

[1]袁松柏.老年肱骨近端骨折采用加壓鋼板小切口入路治療效果觀察[J].中國衛生產業，2014，01（15）：116，118.

[2]Chowday U，Prasad H，subramanyam PK，et al.outcome of locking compression plating fou proximal humeral fractures： a prospective study[J].J Orthop Surg（hongkong），2014，22（1）：4-8.

[3]Muth J Laflamme GY，Hagemeisiter N ，et al A new morphologiacal classification and clinical Implications[J].Bon Joint J，2014，96（5）：646-651.

[4]田偉.積水潭實用骨科學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2008：383-389.

[5]徐光鈞.中醫骨科康復治療老年骨性關節炎臨床效果[J].中醫臨床研究，2014，13：121-122.

[6]祥水.三種內固定方法治療大齡兒童肱骨近端骨折的臨床分析[J].中華創傷骨科雜志，2014，35（1）：6-10.

[7]張繼東.鋼板附加張力帶技術在三四部分肱骨近端骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（9）：866-867.

[8]常山，劉戰立，嚴小虎，等.肱骨近端復雜骨折的治療策略[J].實用骨科雜志，2009，15（1）：23-26.

[9]Huang YG，chang SM.Double crush syndrome due to plating of humeral shaft fracture[J].Indian J Orthop，2014，48（2）：223-225.

[10]徐丁，季烈峰.內側柱有效支撐與肱骨近端骨折與鎖定鋼板固定術后療效的相關性研究[J].中華骨科雜志，2013，33（11）：1091-1096.

[11]sproul rc，lyengar jj devecic z，et al.a systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures [J].injury 2011，42（4）：408-413.

[12]戴斌，許建安，呂錦瑜，等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（5）：438-439.

編輯/倪冰冰