1例腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄術后并發硬膜外血腫患者的護理體會

王愛華

摘要：總結了1例腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄術后并發硬膜外血腫患者的護理體會，護理措施包括：病情觀察、管道護理、心理護理、功能訓練、用藥護理、并發癥的預防。患者經過及時的救治和精心的護理，好轉出院。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄；硬膜外血腫；護理

1 臨床資料

患者陳某，女性，65歲，因腰痛伴雙下肢酸痛、麻木20余加重半年步行入院。入院診斷：L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出伴椎管狹窄、L4、L5椎體不穩。患者入院后完善相關檢查，于12月6日在全麻下行“后路L3、L4、L5全椎板切除椎管減壓+cage植入椎間隙植骨融合、釘棒系統內固定+橫突間植骨融合術”，22∶30出現神經功能減退癥狀，遵醫囑予甲強龍沖擊治療。12月7日03∶00神經功能進一步減退。于03∶30急診在全麻下行“后路硬膜外血腫清除術”，術后予激素維持、脫水、抗炎、營養神經等治療。

2 護理

2.1病情觀察

2.1.1生命體征的觀察 患者術中的麻醉方式為全麻，術中患者出血量2000 ml術后血壓低，術后遵醫囑予輸血、補液，補充血容量升壓藥維持血壓，術后建立兩條靜脈通道，升壓藥單獨一路[1]，輸液泵持續泵入。予持續心電監護，密切觀察生命體征及神志，嚴密觀察休克指數的變化：SI=脈率/血壓，判斷有無休克。觀察尿量，吸氧3 L/min[2]，保持呼吸道暢。

2.1.2神經功能觀察 入院后指導患者配合進行雙下肢的感覺、運動、肌力及會陰部神經功能情況的評估[3]，手術后，我科12 h內每1 h觀察記錄，術后12～48 h每2 h觀察記錄，48 h后每班評估1次，直至患者出院。對于該患者我們動態觀察雙下肢運動、感覺、神經反射、肌力情況。

2.2傷口及引流管的護理 保持切口引流通暢、充分是預防脊柱硬膜外血腫形成造成神經損傷的基本措施[4]。

2.3心理護理 患者及家屬因為術后出現神經功能障礙需再次手術表現出極度焦慮、恐慌，擔心疾病的預后。在積極進行術前準備的同時，鼓勵、安慰、關心患者，向其講解二次手術的必要性，介紹成功的手術案例。術后對患者神經功能的任何進步予以鼓勵，增強其信心。

2.4功能訓練

2.4.1排尿功能 患者術后常規留置導尿管，妥善固定標識，勿打折、受壓，保持引流通暢，0.5%碘伏消毒會陰及尿道口Bid，鼓勵患者多飲水，每日攝取水量>2500 ml，增加尿量以達到生理性沖洗膀胱的目的，減少細菌進入尿道的機會。術后1 w予以夾管，松管1次/2 h，逐漸增加時間，患者在1個月后夾管膀胱充盈時有尿意[5]，根據患者的尿意開放尿管，指導患者進行肛門括約肌收縮練習，以增加盆底肌肌肉力量，訓練排尿功能。2015年1月25日醫囑予拔出尿管。小便自解。指導患者排完尿后，用拳頭由臍下3 cm深按壓向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時增加腹壓幫助尿液排盡。通過自主排尿功能訓練，患者膀胱括約肌功能恢復，排尿功能重建。

2.4.2排便功能 患者術后大便失禁，餐后30 min行腹部順時針方向按摩15～20 min，戴手套，食指蘸足量潤滑劑行直腸黏膜指力順時針方向刺激，每次刺激約1 min，間隔2 min，每次訓練視患者情況可行5個輪回的刺激[6]，2次/d。每次排便后，用溫水清洗、擦干，予肛周噴上3 M保護膜，必要時涂上一層造口粉。

2.4.3肢體功能 早期的功能鍛煉對于患者恢復十分關鍵。血腫清除和藥物治療后，患者的部分神經功能得到恢復，指導患者在床上進行，主動與被動活動交替進行，包括踝泵運動、屈膝屈髖活動、直腿抬高訓練，3～4次/d，20～30 min/次。指導其利用床上拉手進行上肢肌力鍛煉，循序漸進。患者術后雙下肢肌力逐漸恢復至V+級。

2.5用藥護理 患者二次術后繼續用甲強龍沖擊治療，密切觀察患者有無顏面部潮紅、失眠及興奮、消化道癥狀、血壓及血糖升高、低血鉀等副反應，定時檢查電解質的情況。

2.6并發癥的預防及護理

2.6.1深靜脈血栓 患者術后需長期臥床，血壓偏低，未使用抗凝藥，極易發生深靜脈血栓。患者術后Autar評分16分屬高危，每日測量下肢周徑，以脛骨內側髁為中心，膝上20 cm測量大腿周徑，膝下15 cm測量小腿周徑并記錄。術后早期康復活動可促進下肢靜脈血液回流，減輕血液淤滯，術后早期活動越早，越能有效預防DVT。術后指導家屬由遠心端向近心端按摩患者雙下肢，麻醉清醒后指導患者做股四頭肌等長收縮鍛煉，踝泵運動，觀察雙下肢疼痛、腫脹、足趾活動、皮膚溫度、足背動脈搏動情況。術后第2d行B超檢查排除下肢深靜脈血栓后使用氣壓泵治療2 h/次，Bid，避免在下肢進行靜脈穿刺。患者早期肌力差，每日予以被動進行踝關節的背伸跖曲運動，用手擠捏腓腸肌，行髖、膝關節的被動屈伸，鼓勵患者進行雙上肢的主動運動。指導其多飲水2000 ml/d。

2.6.2肺部感染 保持病房內空氣新鮮，減少人員探視，預防交叉感染。同時指導患者做上肢擴胸運動、腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰，指導患者吹氣球鍛煉肺活量，協助患者軸線翻身，叩背Q 2 h。予氨溴索60 mg霧化吸入Bid，注意保暖，避免因受涼而有發呼吸道感染。

2.6.3壓瘡 患者因活動受限、創口疼痛，長時間臥床后極易出現壓瘡，術后壓瘡評分12分，予臥氣墊床，保持床單元平整清潔，嚴格交接班，檢查患者全身皮膚情況，做好肛周皮膚的護理，易受壓部位予水膠體泡沫敷料保護，軸線翻身Q 2 h指導患者進食高鈣、高蛋白、高纖維素的食物。

2.7出院宣教 進行出院指導，制定個性化功能鍛煉的護理計劃，定期復查。

3 結論

臨床上脊柱后路術后出現硬膜外血腫比較少見。但如果不能及時發現得到有效的處理，會給患者造成災難性的后果。在對該患者的護理中體會到：脊柱手術患者要重視神經功能的動態評估，加強引流管的護理，重視患者的主訴，及時發現硬膜外血腫。一旦確診，積極完善手術準備，做好患者心理護理，重視藥物的不良反應，術后加強基礎護理有效預防并發癥，加強功能排尿、排便、肢體功能的鍛煉，促進患者的早日康復！

參考文獻：

[1]李松峰.手術治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄臨床觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（2）：114-115.

[2]馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：1885.

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[4]岳斌，馬學曉，張國慶，等.胸椎椎管狹窄癥術后急性硬脊膜外血腫[J].脊柱外科雜志，2012，10（4）：232-235.

[5]呂衛新，竇銳，金秀均，等.胸椎管狹窄癥椎板切除術后硬膜外血腫并發脊髓損傷的術后護理[J].中華損傷與修復雜志，2014，1（9）：78-79.

[6]徐青，高飛，王磊，等.脊髓損傷后腸道功能障礙：美國臨床實踐指南解讀[J].中國康復理論與實踐，2010，16（I）：83-86. 編輯/羅茗柯