病案信息的作用及相關因素分析

胡潔

摘要：病案信息已成為醫院最活躍的信息群，在醫療、教學、科研、醫院管理及醫療保險、醫療糾紛等方面發揮著重要作用。其影響因素包括患者、醫務人員、病案信息管理流程以及軟、硬件設施等。

關鍵詞：病案信息；影響因素；分析

Analysis of the Function and Related Factors of Medical Record Information

HU Jie

（Kailuan General Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract：Medical record information has become the most active information group，in medical，teaching，scientific research，hospital management and medical insurance，medical disputes and other aspects play an important role.The influencing factors of medical record information include patients，medical personnel，medical record information management process and software and hardware facilities.

Key words：Medical record information；Effect factor；Analyze

隨著醫學科學的快速發展，我國病案信息工作也有了長足的進步。病案信息不僅在醫療、教學、科研、醫院管理及醫療保險、醫療糾紛等方面發揮著重要作用，而且已成為醫院最活躍、使用率最高的信息群[1]。

1病案信息基本作用

1.1醫療作用 在現代社會中，醫療是一個整體行為，醫師、護士、醫技人員直接參與到患者的醫療過程中，病案就是整個醫療過程詳細、連續的原始記錄，它對患者病情的判斷和診療計劃的制定是至關重要的[2]。

1.2臨床研究與臨床流行病學研究作用 臨床研究主要是對案例的研究，即對個案或多個案例的研究討論，更深刻地了解病因、病理，獲得更有效的治療方法。流行病學研究是對案例的相關性研究，對疾病在家族、在人群中的流行和分布研究。

1.3科研教學作用 病案記錄了人們對疾病的認識、辨析和治療成敗的全過程，具有較強的實踐性，被醫學界稱為活得教材，是進行醫學科研活動的重要資源。

1.4醫療付款作用 病案是醫療付款的唯一憑證。如果病案記錄不完整，如付費清單中記錄了搶救費，但病程記錄中沒有搶救記錄，則視為未給予搶救，拒付搶救費。

1.5醫療糾紛和醫療法律依據 病案真實、客觀的記錄患者在就醫期間的詳細情況，是保護患者、醫生及醫院利益的重要記錄。也是傷殘鑒定以及執法機關秉公執法的重要依據。

2病案的最大價值在于利用

下面將影響病案信息利用的因素分述如下。

2.1患者 病案內容是患者的信息，患者有義務提供真實、可靠的個人信息和病情描述，配合醫務人員診療工作。有時患者為維護"隱私權"而隱瞞病史，嚴重影響了正常的診療秩序，影響病案信息內容的真實性。

2.2醫務人員病歷書寫 醫務人員包括醫師、護士、醫技人員，他們是病案的直接記錄者，應當及時、準確、完整、詳細地記錄診斷、治療、檢查和護理過程和結果。有時醫師為了追求速度，單憑主觀臆斷歪曲事實，人為地加工，或涂改已形成的病歷內容。還有的病案內容記錄不全，如病程記錄不能連續反映出病情變化，導致后續診療的盲目性。這些有缺陷的病歷不但影響到病案信息的利用，而且又是醫療糾紛的隱患。

2.3病案收集 運行病歷由病區文書護士負責收集整理，包括化驗單的收集、粘貼等。終末病案由病案管理人員按照患者出院信息表到臨床科室收取，嚴格與護士做好交接并簽名。發現缺頁、超期或有住院而沒有病歷的情況及時追蹤，以防止流通環節造成病案丟失，保證每份病案信息的完整和病案的及時歸檔[3]。

2.4病案整理 按出院病案排序要求進行排序、整理、裝訂。發現缺頁、缺項及其它質量問題及時與臨床科室溝通，對于殘缺、破損、不整齊的病歷紙張要及時修整，保證歸檔病案的內在質量與外觀質量。

2.5病案編目 編碼員在閱讀病案后，依據ICD-10進行疾病編碼，依據ICD-9-CM-3進行手術及操作編碼。遇有復雜診斷或醫生診斷書寫不清時，及時與醫生溝通，確保編碼的準確，避免因編碼錯誤而影響病案信息的正常利用。

2.6病案質控 病案質控是病案管理中重要的環節，通過指控可以及時發現病案中存在的問題并督促改進，以確保病案質量和醫療安全。

實行三級質量控制。一級控制由主治醫師負責及時查閱并指導住院醫師書寫的病歷，確保記錄及時、內容詳盡、真實等；二級質控由科主任、護士長為主的科室指控，確定診斷、治療和護理方案，嚴把醫療質量關；三級質控在院長指導下由醫院質管辦負責定期或不定期對環節病案和終末病案進行抽查，指出存在的具體問題及共性問題。通過指控可為管理者提供醫療質量管理決策需要的信息并確保入庫病案標準化。

2.7病案歸檔、保管 按照一號集中制和順序號進行病案歸檔，上架實行留尾制，一人上架一人核對，保證無誤。病案庫房環境符合檔案管理要求，溫濕度適宜，防盜、防火、防蟲、防潮等，保證紙質病案不受物理、化學因素破壞，以保障病案的安全和及時有效地提供利用。

2.8病案首頁信息查詢 病案首頁集中了患者的基本信息和最基本的醫療信息，是病案信息利用過程中最主要的部分。利用HIS病案管理子系統能夠全面、準確、快速獲取相關信息，例如患者身份查詢、疾病及手術操作名稱查詢、復合條件查詢等，查詢結果可以打印或另存導出，運用Excel表格進行編輯，以方便不同服務對象的使用。

2.9病案借閱、復印 嚴格按照病歷借閱、復印規定提供借閱、復印服務，認真審核病案借閱單、復印申請單及證明材料，堅持原則，遵守保密制度，保護患者隱私，保證病歷安全。

2.10病案信息管理人員 病案信息管理人員的業務素質和思想素質直接關系到病案信息服務質量。首先要明確思想，根據不同的需求提供優質、高效的人性化服務，同時要維護醫患雙方合法權益。其次病案信息管理人員必須具備相關的基礎知識。

3結論

我國已從病案管理階段過渡到病案信息管理階段，通過細化病案質控、更新病案信息利用觀念以及軟、硬件設備的匹配等，不斷提高病案質量，使病案信息在社會上得到更廣泛利用。

參考文獻：

[1]劉愛民主編.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009：3.

[2]吳琳.病案信息在醫療和社會領域中的應用.當代醫學[J].2008，14（24）：30-31.

[3]張淑貞.病案管理引入ISO9001質量管理模式效果分析[J].中國病案，2008，9（11）：4-6.

編輯/丁一