精神科臨床實驗室危急值的建立與應用

馬忠慧

摘要：天津市擁有是華北地區最大規模的精神疾病專科醫院，收治的精神疾病患者大多主述能力差，當其軀體出現問題時，不能準確的表述。精神科臨床實驗室的危急值項目設置主要為白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸鋰濃度，而對抗精神病藥物血藥濃度、微生物等感染情況的測定還未廣泛地設定危急值項目。臨床醫護人員主要依靠實驗室對檢查項目的測定值的回報進行診斷和治療。尤其是檢驗項目出現危急值時，測定值則對患者生命的挽救提供極其重要的參考依據。

關鍵詞：臨床實驗室；精神科；危急值

在上世紀70年代初，危急值的概念由Lundberg，首次提出來?，F在已經被世界各地的臨床實驗室廣泛采用，危急值報告制度在美國國內的臨床實驗室也很早就被提出[1，2]。各醫療機構中針對出現危急值的整個流程包括確認危急值數據的準確，臨床醫師應該怎樣處理，檢驗人員和臨床醫師應該如何記錄，醫療機構相關部門怎樣對制定的危急值做出合理有效的評價和修訂。這些內容在國際上各大知名機構都做出了很明確的要求。這些機構包括了美國病理學家協會（CAP），國際標準化組織15189（ISO15189），國際聯合委員會。近幾年隨著醫院質量管理年的深入，患者安全的管理成為各大醫療機構的管理重點，同時也是管理的難點。

1危急值制度

1.1概念

1.1.1危急值 首先需要明確的是危急值是一個特別異常的檢驗結果。危急值（critical value）是一種極度異常的檢驗結果，它的出現表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態，此時如果能給予及時有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否則有可能出現極端不良后果。

1.1.2醫學決定水平 醫學決定水平首先也是個閾值。是指當檢驗結果呈現該數值時，臨床上必須對患者采取相對應的治療手段，臨床醫師基本可以判斷患者的病癥進展到了那個階段。

1.1.3正常參考值 正常參考值的獲取首先是來自健康人群、還必須滿足樣本量要很大的檢驗檢測結果。統計學上把健康人群的性別、年齡進行分類，再把測得的數據進行匯總然后進行計算就可以得到這一人群的參考值區間，此參考區間屬于生物參考區間，最后確認就得到正常參考值區間。

1.1.4定義之間聯系 檢驗危急值是一個閾值，屬于是醫學決定水平中的一個部分。如果檢測數據不在正常參考值范圍內，超出或是低于正常參考范圍，不能肯定這一結果就是檢驗危急值。

理論上全部檢驗項目分別有不同的醫學決定水平、正常參考值，但不是全部檢驗項目都有檢驗危急值。

1.2國外的危急值限值來源

1.2.1國家調查 通過對本國內各醫療機構的危急值進行匯總，統計分析，然后制定符合本國各醫療機構的危急值限值。

這種方法多為西方發達國家采用，因為危急值制度的建立對于他們來說已經有40余年，這近半個世紀的實際臨床經驗的總結尤為重要。

1.2.2參照發達國家制定的危急值標準 一些發展中國家對于危急值制度的建立不是很精通也不很規范，這樣本著學習的態度，我們可以參考發達國家發表在權威刊物上文獻的標準，用這一標準指導我們。我們可以通過長時間的數據總結，臨床資料分析完善我們自己國家的危急值報告制度[3，4]。

其中包括可以參考其他相關文獻、參考其他相關臨床實驗室制定的危急值項目以及危急值范圍，也可以參考儀器生產商給出在此儀器上測定標本時危急值的范圍，還有就是醫務科人員或是臨床專家對某項危急值范圍的建議意見等[5，6]。

1.3國內的危急值制度 危急值報告制度其在中國醫院協會《2007年度患者安全目標》中首次提出，《2009年度患者安全目標》又一次重新提出，臨床實驗室危急值制度的建立顯得尤為重要[7-9]。

檢驗科可以通過HIS系統把實驗測定結果傳送到臨床醫師工作站，將危急值數據發送至電子病歷中，并標明顏色，例如醒目的紅色，如果臨床醫師在接到報告后也可以把處理情況反饋給檢驗工作者這樣既起到了監督管理的作用，又可以讓檢驗人員多了解臨床知識，可以提高自己專業知識的同時，更好的為出現危急值的患者服務，給出我們檢驗工作者的專業意見。

2危急值項目現況

2.1項目及報告 檢驗危急值項目的設置一定要經醫學檢驗科與臨床科室一起協商決定，絕對不允許由檢驗科自己獨立制定。各醫療機構可以根據自己的具體情況來確定檢驗危急值的項目，以確保臨床醫療安全，至少應包含白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖值、血液酸堿度項目、二氧化碳分壓、氧分壓。

制定檢驗危急值項目應該綜合醫療機構的實際情況、例如是否是?？漆t院、每日的檢測標本量為多少、儀器設備的級別以及儀器設備使用的完好率，制定出科學并適合的檢驗危急值項目。

2.2意義

2.2.1重復危急值 出現危急值的患者，如果臨床醫師可以給予及時有效的處理，患者病情得到控制，同一項目可能不會再次出現危急值情況。但也有些特殊的這種情況，某些患者因病情不穩定，病情嚴重，短時間內的治療不能使出現危急值的項目，再次檢測時恢復正常，或是患者病情反復發生，往往會出現重復危急值的現象，某位患者相同檢測危急值項目，在一段時間內此危急值項目不止一次發生，這種現象，稱為重復危急值。

2.2.2多重危急值 當多個檢驗項目同時出現危急值時，比單個項目危急值的出現代表患者的情況更加不容樂觀，更加嚴重。這一情況的出現表明該患者的某一特定系統病情嚴重，或者是多個系統同時發生功能紊亂，這種情況更為兇險極有可能危及到患者的生命安全。

患者出現多個項目危急值的情況通常反映身體同一系統問題。多以以下組合常見：反應血液系統問題的白細胞計數和血小板計數危急值同時出現；反應凝血系統問題的凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間危急值同時出現；反應心臟系統的血鉀和肌酸激酶危急值同時出現。

3精神科危急值制度

3.1精神科危急值項目 根據國內相關文獻報道，精神科臨床實驗室的危急值項目設置主要為白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸鋰濃度，而對抗精神病藥物血藥濃度、微生物感染等情況的測定還未廣泛地設定危急值項目[10，11]。

3.2精神科危急值意義 精神疾病患者大多主訴能力差，身體出現癥狀時大多不能自行告訴主治醫師，而且長期住院的精神病患者的癥狀主要以陰性癥狀為主，治療多以用藥為主，聯合用藥占大多數。藥物的副反應也可以掩蓋一些項目出現危急值時的臨床癥狀，例如低血鉀危急值，低白細胞計數危急值。

4血鉀危急值的影響因素

4.1血鉀的生理意義 血漿鉀離子是細胞內的主要陽離子之一。血漿鉀離子作為一種電解質離子，在對細胞的新陳代謝和酸堿平衡進行有效的維持、對體液滲透壓進行有效的調節、使細胞應激功能得到有效的保持等方面具有極為重要的作用。

4.2精神科低血鉀情況

4.2.1精神科低血鉀危急值 在精神科臨床工作中，低血鉀情況的出現在精神病患者中很常見，尤其是長期住院的患者。由于是出現低鉀血癥早期常常是慢性失鉀，這就造成患者臨床的癥狀表現不是很明顯。

低血鉀的臨床表現為頭暈、胸悶、無力、口苦、惡心、嘔吐、腹脹、心悸、煩躁不安等?；颊叩木癜Y狀或者是精神藥物副反應常常掩蓋低鉀血癥的這些早期癥狀。

4.2.2精神科低血鉀原因

4.2.2.1飲食不良 精神科住院患者易發生低血鉀的情況，飲食不好，包括飲食不佳和飲食極差是首要原因，究其根本就是精神科患者對鉀離子的攝入量很少。其次為精神科患者由于某些原因導致其嘔吐、腹瀉和藥源性低鉀。

4.2.2.2精神科藥物 有些抗精神病藥物的副反應作用可以干擾血糖、血鉀代謝。另一方面某些精神疾病患者住院用藥后會出現惡心、乏力、飲食不良等初期情況，其電解質檢測結果異常，會出現低血鉀情況，嚴重情況會出現低血鉀危急值。

常見抗精神病藥物導致低血鉀癥可以總結如下：

氯氮平導致低血鉀的原因與酶抑制有關，當三磷酸腺苷酶受到抑制，鈉鉀泵就會受到影響，使細胞內外鉀離子流動的方向發生改變，從而失去平衡造成低血鉀。

奧氮平造成低血鉀的機制就是通過干擾糖代謝，導致糖原堆積在細胞內，通過血漿滲透作用共同影響使鉀離子向高滲一方流動，進入細胞內，造成血鉀降低。

喹硫平造成低血鉀的方式有兩種，一種是影響鈉鉀泵的功能使血鉀降低；另一種方式是可抑制抗利尿激素分泌從激素調節方面影響腎臟腎小管重吸收作用而導致低血鉀。

舒必利造成低血鉀的原因可能是在使用此藥物時，會對肌肉造成影響，如果患者服藥期間出四肢的豐端肌肉表現為肌肉無力等癥狀時，提示臨床醫師就要及時測定血鉀和作心電圖檢查，避免不良后果的發生。

齊拉西酮：有的患者服用齊拉西酮后表現為肌無力，體格檢查中肌力異常雙側腱反射減弱，當時該患者的血鉀濃度低至2.39mmol/L，同時心電圖出現異常，表現為1度房室傳導阻滯，出現U波，醫師立即采取減藥停藥措施并及時補鉀后患者的癥狀緩解[12-14]。

綜上，目前無論國際還是國內各大醫療機構都制定了危急值報告制度，對臨床實驗室危急值制度的很好實行不僅可以挽救病患還可以提高醫療水平，減少醫患矛盾的發生。精神科疾病患者是一個特殊的群體，他們大多靠藥物治療，自理能力差，是社會的弱勢群體。這就需要精神科醫師的更多關心，更加細心詢問治療，危急值的出現可以幫助醫師及早的發現患者問題，預防比治療更可貴。

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