院前救治老年2型糖尿病低血糖13例經驗體會

張超

低血糖是老年糖尿病在治療過程中最嚴重的并發癥，其發生率、誤診率、死亡率均較高。院前正確的認識和有效的處置低血糖，不僅能降低死亡率，也有利于糖尿病患者的血糖穩定和減少并發癥的損害，是救治低血糖發生的最重要的環節[1]。現將我所2010年1月～2015年4月成功救治的老年低血糖13例患者的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組13例患者，男11例，女2例，年齡76～88歲，平均84.3歲，均為糖尿病患者，病程6～29年，全部用胰島素治療，其中5例兼服用降糖藥：二甲雙胍片、拜糖平片。合并腎病4例，冠心病10例，高血壓7例，腦梗死4例，并發腎功能不全4例，高脂血癥7例，上呼吸道感染4例，急性胃腸炎4例。

1.2臨床表現 13例低血糖出現低血糖癥狀至確診時間為30～90min。發病之初患者覺頭暈、頭痛、饑餓感、軟弱無力，同時也均表現有不同程度的交感神經興奮癥狀，如肌肉顫抖、心悸、濕冷、出汗，心率快等。伴深昏迷2例，淺昏迷4例，行走不穩、肌無力2例，類心絞痛發作3例，尿失禁2例，精神失常1例。即時血糖值0.54～2.76mmol/L。

1.3治療與轉歸 所有病例經確診后立即給予50%葡萄糖液40～100ml靜脈注射，繼之給予10%葡萄糖靜脈維持，根據血糖情況隨時調整用量，同時給予吸氧、對癥治療。13例均很快清醒，并在清醒后轉送上級醫院治療至止痊愈。

2 討論

低血糖癥（hypoglycemia）是因為血糖水平低于正常范圍2.8mmol/L，出現的臨床綜合征，主要表現為神經組織缺糖引起的，包括神經源性（自主神經）癥狀[2]。如肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等神經組織糖缺乏癥狀。嚴重者出現神志改變、性格變化、虛弱、乏力、意識障礙、抽搐、昏迷、甚至死亡。因該病發展迅速，臨床表現多樣化，因此，迅速準確的診斷是救治低血糖的關鍵。

低血糖的表現可因不同病因，血糖下降的程度、速度，個體反應性、耐受性的不同而呈現出表現的多樣化。一般說來，血糖呈中度程度的下降，但下降迅速，多以交感神經興奮癥狀突出，而無或少出現神經癥狀的表現。反之，如果血糖下降緩慢，則以腦功能障礙癥狀為主，如表現為步態不穩，有幻覺，躁動、行為怪異，性格和精神癥狀。本組一例以精神癥狀為首發的患者，就是因為自行每日小量的加服了一種“能預防糖尿病及其并發癥的中成藥”1w后所致。本組單純使用胰島素所導致的低血糖癥，大多以交感神經興奮癥狀為主。一般來說，低血糖以交感神經興奮癥狀為主者，易于識別，以腦功能障礙為主者，易誤診為神經癥、精神病、癲癇或腦血管意外等。因此，對于患有老年2型糖尿病的急診患者，如果伴有交感神經癥狀或腦功能障礙，我們常規進行血糖檢測，避免了誤診、漏診，贏得了救治的時間。

老年糖尿病低血糖的特點。本組平均年齡84.3歲，均有多年糖尿病病史。伴發多種疾病，如伴發高血壓、冠心病、高脂血癥、腦梗塞等，平均人患病4種。不僅造成各系統器官的損害，還加速了各系統器官的老化和退行性改變的進程，一方面，使人體對胰島素及各種降糖藥物的降解、清除率降低，引致降糖藥物在體內積蓄，造成老年糖尿病患者低血糖癥的高發病率。另一方面，也導致老年人低血糖的機體反應不敏感、癥狀不典型、低血糖時反調節功能差。故老年患者出現低血糖昏迷時，往往缺乏交感神經興奮癥狀，迅速出現精神癥狀、意識障礙、肢體偏癱、抽搐、尿失禁等癥，易引導醫生考慮急性腦血管病或其它疾病，臨床上應注意鑒別。例如本組一例合并有高血壓、冠心病、腦梗塞、腎功能不全的患者在夜間被發現呈深度昏迷狀態，因考慮到糖尿病及時進行了血糖測定，從而迅速做出了診斷和治療，使患者很快的蘇醒過來。臨床上還有少數患者癥狀不明顯的低血糖，或由于低血糖呈發作性，須經多次檢查空腹及發作時血糖，以確定低血糖的存在。本組一例夜間就診的患者，主訴在夜間心絞痛發作呈進行性加重3d。期間，擴冠治療無效。即行心電圖檢查無明顯異常。考慮到心絞痛癥狀不典型，并發現患者在發病時有濕冷、出汗，心率快的癥狀，結合患者的糖尿病史，考慮可能是低血糖所致，即測血糖為2.72mmol/L[3]。診斷為低血糖癥，經治療后，夜間心絞痛癥狀消失。

老年性糖尿病多為非胰島素依賴型糖尿病，以飲食控制和注射胰島素、口服降糖藥物治療為主。老年人體質虛弱，機體各臟器功能下降，故易患感染，消化道疾病（且老年人常伴有消化不良）。如果過分嚴格控制碳水化合物的攝入量，或者因健康和飲食的改變而忽視了對降糖藥的劑量改變，極易出現低血糖癥，甚至是出現低血糖昏迷。本組有一半以上的低血糖的發生均與此因素有關。因此，對于正在用藥物治療的糖尿病患者，如果發生了感染或是消化道疾病，一定要注意適時調整飲食以及降糖藥的治療用量，并密切關注血糖情況，以預防低血糖的發生。

另外，還要加強對糖尿病患者相關知識的教育，以避免患者擅自更改治療用藥的劑量和不能視健康狀況和飲食情況機械的按常規使用藥物，從而導致低血糖的發生。

本組所有病例均為胰島素治療的糖尿病患者。其中8例為晚夜間發病，余為下午發病。夜間拮抗胰島素的內分泌激素分泌水平處于低谷且夜間胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用增強，因此，對于夜間發生意識障礙者應考慮是否有低血糖癥。

參考文獻：

[1]毛曉村.老年糖尿病患者并發低血糖45例原因分析[J].中國鄉村醫藥，2007，08：18-18.

[2]Liu Jianping. Hypoglycemia in elderly patients with diabetes[J].Chinese Journal of Clinical Healthcare，2007，01：13-14.

[3]曾雷.消化性潰瘍相關性心絞痛2例治療體會[J].中華中西醫雜志，2010，10：5-6.編輯/倪冰冰