腹腔鏡在腹腔結核的應用研究

包靖宇 何永欣 鄭剛 李俊 寸新華 白壽華

摘要：目的 應用腹腔鏡行腹腔探查提高腹腔結核確診及減少誤診。方法 回顧性分析我院32例疑診為腹腔結核并行腹腔鏡探查術，并總結診治體會。結果 本組患者均成功行腹腔鏡探查及腹腔病變組織活檢術，病理證實腹腔結核23例，消化道來源腺癌3例、生殖系來源（主要為卵巢癌）的轉移性腺癌4例、腹膜間皮瘤2例。結論 腹腔鏡檢查安全、確診率高，對不明原因腹痛及腹水有較高的診斷價值。

關鍵詞：腹腔鏡；腹腔結核；腹腔探查

腹腔結核病包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結結核。其中以腸、腹膜及腸系膜淋巴結結核為多見[1]。結核的診斷標準為組織中發現干酪樣肉芽腫、朗罕氏細胞或嗜酸性染色陽性或直接發現結核桿菌。腹腔結核因缺乏特異性臨床表現，實驗室及影像學檢查可提示結核性腹膜炎，但不能最后確診，存在誤差。臨床醫生努力尋找一種直觀、簡便、安全、準確率高的診斷方法。

隨著腹腔鏡技術水平的提高及治療性腹腔鏡技術的發展，使診斷性腹腔鏡技術變得更為方便、快捷，許多腹部疾患得以明確診斷和治療，彌補了影像學和實驗室檢查的不足。目前僅有少數研究涉及腹腔鏡在不明原因腹腔淋巴結腫大和腹水等領域中的應用[2-3]，對于其在腹腔結核的診斷中如何具體應用，如何與常規檢查相結合，性價比如何等問題均未能詳細闡明。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例患者中男20例，女12例，男女比例為5∶3；發病年齡15～52歲，其中15～28歲24例，占75%，發病至確診時間1w～l8個月。有結核病史或結核患者密切接觸史15例。主要癥狀：腹脹24例，腹痛20例，低熱6例，其他表現如腹瀉、閉經、腸梗阻等13例；主要體征：腹部壓痛22例，腹水20例，其他如腹部揉面感18例。

1.2方法 高度懷疑腹腔結核而無確切臨床證據的患者行腹腔鏡檢查。對于凝血功能異常、嚴重貧血、心肺功能異常、嚴重粘連性腸梗阻等為手術相對或絕對禁忌證。患者全身麻醉滿意后，取仰臥位，常規消毒、鋪巾，于臍下穿刺置入10 mm腹腔鏡套管，若術前懷疑病變與網膜或腸管可能粘連浸潤，切開直視下置入第1個套管，建立人工氣腹，壓力維持在10 mmHg，抬高手術床頭約30°，患者呈頭高腳低位，便于腹水流向下腹部。根據病灶部位及操作的需要在腹腔鏡直視下再選擇第2、3個5 mm穿刺孔的位置置人器械，緩慢吸凈腹水。取腹水標本，行腹水常規及生化、脫落細胞、細菌及結核涂片及培養等檢查。觀察腹膜、大網膜、肝表面、腸管表面有無病變組織。女性患者還需特別注意子宮、卵巢、輸卵管。對于病變的結節、腫塊、粘連帶可鉗取2～3處標本行病理檢查。本組有3例在探查結束后可清理腹腔內干酪樣膿苔及膿液，有6例腹膜與腸管間形成條索狀粘連帶的給予切除粘連帶。術中注意止血，避免損傷腸管。術后可腹腔留置引流管引流腹水，通過腹腔引流管可觀察術后有無腸穿孔及出血，方便腹腔注藥治療。切口可吸收線皮內縫合。

2 結果

本組患者均成功行腹腔鏡探查及腹腔病變組織活檢術，病理證實腹腔結核23例，消化道來源腺癌3例、生殖系來源（主要為卵巢癌）的轉移性腺癌4例、腹膜間皮瘤2例。

23例腹腔結核鏡下表現為：①其中10例腹膜、網膜和腸管表明分布大小均勻灰白色粟粒狀小結節，腹腔積液較少，占44%；②其中8例腹膜粘連伴較多腹腔積液，占35%；③其中3例壁腹膜明顯增厚粘連嚴重，腹膜及腸管表面有較多黃色結節和干酪樣物質，占13%。④其中1例肝臟表面散在分布0.5～2 mm白色粟粒狀小結節，肝臟膈面形成白色纖維束狀粘連，占4%。⑤其中1例脾臟腫大表面密集分布白色粟粒狀結節部分融合，占4%。

腹腔轉移性腫瘤鏡下表現主要為：可有淡黃色及血性腹腔積液，腹腔內大小不一、灰白色或淡紅色結節，多不伴腹膜充血，活檢時有質地較為堅硬，腹腔通常無粘連。偶可在腹腔內找到原發癌腫病灶。

3 討論

腹腔結核發病隱匿，很多在早期因無特殊癥狀而被忽略，當出現典型癥狀時往往錯過了最佳治療時機。腹腔結核治療原則是早期、規律、聯合、全程、適量的抗結核治療，腹腔結核如不早期治療往往出現腸梗阻、腸瘺、結核播散甚至出現結核性腦膜炎危及生命，而腹腔結核靠實驗室化驗資料及影像學檢查往往不能確診，存在較高誤診率。而臨床常用的診斷性抗結核治療因患者及醫生存在懷疑心理出現抗結核治療不堅決。本組23例腹腔結核患者通過腹腔鏡探查后病理檢查得到確診，確保患者得到準確、及時的治療。腹腔鏡手術具有局部創傷小、患者全身反應輕、術后恢復快等優勢。其中腹腔鏡膽囊切除術已廣泛普及于各級醫院。而且腹腔鏡腹腔鏡檢查僅需在腹部做1～3個小切口，并在短時間內完成觀察、取標本及分解粘連操作，手術時間短，術中出血少；在臨床上值得進行大力推廣和應用。

腹腔鏡探查能發現腹腔內很多用其它影像學檢查難以發現的隱匿病變。腹腔結核往往以腹腔粟粒狀小結節為主要表現，而B超、CT等一般只能發現直徑1～2 cm以上的病灶，MRI對微小病灶分辨率低。腹腔鏡腹腔探查能有效彌補影像學不足。在腹腔鏡探查取材時選取安全部位多處取材，以提高陽性率。壁層腹膜、大網膜、腸系膜、肝圓韌帶等相對安全部位，其中以壁層腹膜及大網膜為首選部位[4]。活檢后應檢查活檢處有無活動性出血[5]。若病灶部位發生出血，在腹腔鏡下進行結扎、電凝止血等操作。

腹腔鏡除了在疑診為腹腔結核行腹腔鏡探查術明確診斷外還可在鏡下行不同程度的治療及手術，本研究中有3例在探查結束后可清理腹腔內干酪樣膿苔及膿液，減少了以后腹腔包裹性膿腫形成，有6例腹膜與腸管間形成條索狀粘連帶的給予切除粘連帶有效避免了術后粘連帶卡壓致腸梗阻。

腹腔鏡探查術具有微創、安全、可靠等優點，是診斷腹腔結核快速、準確、簡便、直觀的方法。

參考文獻：

[1]端木宏謹.臨床診療指南—結核病分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：25-41.

[2]趙輝，高勇，張暉，等.腹腔鏡探查對不明原因腹水的診斷價值[J].中國醫藥科學，2011，1（16）：180-181.

[3]姚勝，李基業，朱瑛梅.腹腔鏡下活檢術診斷腹部疑難病——附66例報告[J].中國微創外科雜志，2006，6（3）：188-189.

[4]陳勇，克力木.腹腔鏡探查在結核性腹膜炎診斷中的價值[J].新疆醫學，2009，39（2）：15-18.

[5]張志宏，邱春華，韓盛璽，等.疑難腹水患者腹腔鏡檢查結果分析[J].中華消化內鏡雜志，2011，28（2）：96-97. 編輯/翟辰萬